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项目 书写项目 考核内容 扣分 质控类型分类 规则说明
一般项目 缺项或写错或不规范 0.5/项 完整性、一致性 入院记录中对患者基础信息书写缺项或写错或不规范，如民族、籍贯、婚姻等内容书写缺陷
主诉用诊断名称代替（病例确诊除外） 1 逻辑性
1、已经确诊的诊断，本次入院只是为了换药、咨询等可以用诊断待主诉
2、用诊断待主诉，现病史中应无诊断对应的症状、体征
3、诊断只有确诊为“XXX癌”或肿瘤疾病需进行放化疗的才可以代主诉
主诉与现病史内容不对应 2 逻辑性
1、现病史应该对主诉展开描述，现病史应对主诉中的症状、体征或诊断有相关描述。
2、主诉描述的症状、诊断或疾病与现病史不相符
主诉症状或体征及持续时间未描述或不
正确
0.5 完整性
1、由模型提取"症状","体征","治疗方式","诊断","身体部位","疾病名称","生理状况","阴性阳性","检
查指标","标志物","检查结果"等实体；
2、由模型判断是否存在诸如"天", "年", "月", "小时", "周", "分", "时", "点", "晨", "午", "晚"
等时间关键词；
主诉不能导出第一诊断 2 逻辑性 根据主诉完全不能推导出第一诊断
不简明扼要，超过20字 1 一致性 主诉字数不超过20字，不算标点符号
主诉主要症状缺项 1 整体扣 主诉中应该描述主要症状的而未描述
主诉近况描述缺项 0.5 整体扣
现病史中发病时间未描述或错误 0.5 逻辑性、完整性 一般现病史中的第一句话会描述发病时间，参考入院记录通用模版或实际病历文书
可能的原因或诱因未描述 0.5 逻辑性、完整性 一般现病史中的第一句话会描述诱因，参考入院记录通用模版或实际病历文书
起病缓急未描述 0.5 逻辑性、完整性
未按先后顺序描述主要症状的部位、性
质、持续时间、程度、缓解或加剧因素
、演变发展情况
0.5/项 逻辑性、完整性
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