编者名单 I 编者名单（按姓名笔画排序） 主审：王才有 主编：刘海一 副主编：邵尉、段成卉、侯常敏、曹磊、衡反修 审稿专家：赵艳、徐向东、薛万国 编委成员： 王森、朱晨、任莉、刘永伟、刘强、李友章、张红霞、 陆慧菁、张穗、陈越、周麒、赵昕昱、郝祎、董红福、 董军鹤、程煜华、靳春杰、翟文丽 感谢以下专家为本指南提出宝贵意见： 王力华、王安莉、王雄彬、石锐、田宗梅、朱卫国、 刘敏超、李达、李郁鸿、吴邦华、辛涛、沈明辉、 沈韬、周敏、赵强、陶博、寇建秋、傅昊阳
人力资源管理相关指标数据目录清单(月表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部 门 数据采集情况 采集方 式 是否 未采集 未采集 原因 1 卫生技术人 员数与开放 床位数比 是指统计周期内医 院卫生技术人员数 与实际开放床位数 的比值。 2 全院护士数 与开放床位 数比 是指医院所配备的 执业护士人数与统 计周期内医院实际 放床位数的比值。 3 病区医师人 数与开放床 位数比 是指病区所配备的执 业医师人数与统计周 期内科室实际开放床 位数的比值。 4 病区护士数 与开放床位 数比 病区内实际从事临 床护理工作的护士 人数与同期病区实 际开放床位数之间 的比值。 5 医院感染管 理专职人员 数与开放床 位数比 医院配备的感染管 理专职人员数与医 院实际开放床位 数的比值。 6 药学专业技 术人员数与 卫生专业技 术人员数比 是指医院配备的药 学专业技术人员数 与卫生专业技术人 员数的比例。 7 儿科医师数 占比 儿科医生的数量占 总医生数量的比例
资源配置与运行数据指标数据目录清单(年表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 资源配置与运行数据指标 一、床位配置 1 (一)核定 床位数 是指由卫生健康行政部门 核定的床位数，即编制床 位数。 2 (二)实际 开放床位 数 实际开放床位即实有床位 数，指年底固定实有床位 ，包括正规床、简易床、 监护床、超过半年加床、 正在消毒和修理的床位、 因扩建或大修而停用的床 位。不包括产科新生儿床 、接产室待产床、库存床 、观察床、临时加床和病 人家属陪侍床。 （三)总床位数、单体院区床位数、分院区数量及本评审周期内新增量 3 总床位数 总床位数是指医院所有院 区（包括主院区和分院区 ）的总床位数。 4 单体院区 床位数 单体院区床位数是指医院 单个执业点的床位数，即 主院区的床位数。 5 分院区数 量 分院区数量是指医院在原 有院区以外的其他地址设 立的院区数量。 6 本评审周 期内新增 床位数量 本评审周期内新增床位数 量 7 本评审周 期内新增 分院区数 量 本评审周期内新增分院区 数量
医院质量安全指标（其他）数据目录清单汇总表(年表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 1 患者住院 总死亡率 是指住院总死亡患者人数 占同期出院患者总人次的 比例。 2 新生儿患 者住院死 亡率 是指新生儿患者住院死亡 人数占同期新生儿患者出 院人数的比例。 3 手术患者 住院死亡 率 是指手术患者住院死亡人 数占同期住院患者手术人 数（病例数）的比例。 4 住院患者 出院后0- 31天非预 期再住院 率 是指住院患者出院后 0—31天内非预期再住院 患者人数占同期出院患者 总人次（除死亡患者外） 的比例。 5、手术患者术后48小时/31天内非预期重返手术室再次手术率:是指手术患者48小时/31天内非计划重返手术室再次手术的人数占同期 手术出院患者人数的比例。
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标数据目录清单(年表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（国卫办医政函〔2025〕227号） 1 指标一、患者入 院 48 小时内转 科的比例 入院 48 小时内转科患者 人次数占同期入院患者总 人次数的比例。 2 指标二、患者入 院 8 小时内查 房率 入院 8 小时内开具检查或 治疗医嘱的患者人次数占 同期入院患者总人次数的 比例。 3 指标三、上级医 师查房记录规范 率 住院患者病历中上级医师 查房记录规范、完整的病 例数量占同期住院患者病 例总数量的比例。 4 指标四、住院患 者非计划手术率 行非计划手术的住院患者 人次数占同期住院患者总 人次数的比例。 5 指标五、急会诊 及时到位率 急会诊请求发出后，10 分 钟内到达现场的急会诊次 数占同期急会诊总次数的 比例。
医疗服务能力数据目录清单(年表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 医疗服务能力 1 收治病种数 量(1CD-10 四位亚目数 量) 收治病种（ICD-10 四位亚目 数量）数量。根据 ICD-10 四位亚目，从病案首页中统 计主要诊断数量以及不同主 要诊断对应收治病例数量。 2 住院术种数 量(ICD-9- CM-3四位亚 目数量 住院术种病种（ICD-9-CM-3 ） 数量。根据 ICD-9-CM-3，从 病案首页中统计主要手术以 及不同主要手术诊断对应收 治病例数量。 3 DRG一DRGs 组数 DRG-DRGs组数是指医疗机 构收治病例的DRG组的总 数。 4 DRG-CMI CMI（病例组合指数）是 医疗机构收治患者总权重 与同期出院患者总例数之 比。 5 DRG时间消 耗指数 DRG时间指数代表医疗机 构治疗同类疾病所消耗的 时间资源。 6 DRG费用消 耗指数 考核周期医院治疗同类疾 病所花费的费用。 附加指标
年度国家医疗质量安全改进目标数据目录清单(年表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 未采集 原因 1 肿瘤治疗 前临床TNM 分期评估 率 首次治疗前完成临床TNM 分期诊断的肿瘤患者数占 接受首次治疗的肿瘤患者 总数的比例。 2 医疗质量 安全不良 事件报告 率 医疗质量安全不良事件指 在医疗机构内被工作人员 主动发现的，或患者在接 受诊疗服务过程中出现的 ，除了患者自身疾病自然 过程之外的各种因素所致 的不安全隐患、状态或造 成后果的负性事件。 3、提高静脉血栓栓塞症规范预防率 3.1 静脉血栓 栓塞症规 范预防率 VTE 规范预防是指患者住 院期间和出院后接受 VTE 风险与出血风险评估，并 根据评估情况按照有关临 床指南规范给予规范预防 措施，包括基础预防、药 物预防、 机械预防等。强化质控， 提高 VTE 规范预防率， 实现 VTE 的早期干预， 可以有效降低 VTE 的发 生率及致死率。 3.2 静脉血栓 栓塞症（ VTE）风险 评估率 采取静脉血栓栓塞症（ VTE）规范预防措施，是 指患者住院期间接受VTE 风险与出血风险评估，并 根据评估情况按照有关临 床指南规范给予预防措施 （包括药物预防、机械预 防等）。本指标考核VTE 风险评估率，VTE风险评 估包括风险初始评估和出 血风险评估。VTE风险评 估率是指接受VTE风险评 估的出院患者人次与同期 出院患者人次的比例。
资源配置与运行数据指标数据目录清单(年度表) 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序 号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 采集方式 数据源是否 未采集 未采集 原因 资源配置与运行数据指标 一、床位配置 1 (一)核定床位 数 是指由卫生健康行政部门核定 的床位数，即编制床位数。 2 (二)实际开放 床位数 实际开放床位即实有床位数， 指年底固定实有床位，包括正 规床、简易床、监护床、超过 半年加床、正在消毒和修理的 床位、因扩建或大修而停用的 床位。不包括产科新生儿床、 接产室待产床、库存床、观察 床、临时加床和病人家属陪侍 床。 （三)总床位数、单体院区床位数、分院区数量及本评审周期内新增量 3 总床位数 总床位数是指医院所有院区（ 包括主院区和分院区）的总床 位数。 4 单体院区床位 数 单体院区床位数是指医院单个 执业点的床位数，即主院区的 床位数。 第 1 页，共 42 页
医院质量安全指标（其他）数据目录清单(年度表) 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序 号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 采集方式 数据源 指标细项是否 未采集 未采集 原因 1 患者住 院总死 亡率 是指住院总死亡患 者人数占同期出院 患者总人次的比例 。 患者住院总死亡率 住院总死亡患者人数 同期出院患者总人次数 2 新生儿 患者住 院死亡 率 是指新生儿患者住 院死亡人数占同期 新生儿患者出院人 数的比例。 新生儿患者住院死亡率 新生儿患者住院死亡人 数 同期新生儿患者出院人 次数 3 手术患 者住院 死亡率 是指手术患者住院 死亡人数占同期住 院患者手术人数（ 病例数）的比例。 手术患者住院死亡率 手术患者住院死亡人数 同期出院患者手术人次 数 4 住院患 者出院 后0-31 天非预 期再住 院率 是指住院患者出院 后0—31天内非预 期再住院患者人数 占同期出院患者总 人次（除死亡患者 外）的比例。 住院患者出院后0-31天 非预期再住院率 第 1 页，共 10 页
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标数据目录清单(年度表) 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序 号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 采集方式 数据源 指标细项是否 未采集 未采集 原因 医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（国卫办医政函〔2025〕227号） 1 指标一、 患者入院 48 小时 内转科的 比例 入院 48 小时内转科 患者人次数占同期入 院患者总人次数的比 例。 患者入院 48 小时内转科 的比例 入院 48 小时内转科患者 人次数 同期入院患者总人次数 2 指标二、 患者入院 8 小时内 查房率 入院 8 小时内开具 检查或治疗医嘱的患 者人次数占同期入院 患者总人次数的比例 。 患者入院 8 小时内查房率 入院 8 小时内开具检查或 治疗医嘱的患者人次数 同期入院患者总人次数 3 指标三、 上级医师 查房记录 规范率 住院患者病历中上级 医师查房记录规范、 完整的病例数量占同 期住院患者病例总数 量的比例。 上级医师查房记录规范率 住院患者病历中上级医师 查房记录规范、完整的病 例数量 同期住院患者病例总数量 4 指标四、 住院患者 非计划手 术率 行非计划手术的住院 患者人次数占同期住 院患者总人次数的比 例。 住院患者非计划手术率 行非计划手术的住院患者 人次数 同期住院患者总人次数 5 指标五、 急会诊及 时到位率 急会诊请求发出后， 10 分钟内到达现场 的急会诊次数占同期 急会诊总次数的比例 。 急会诊及时到位率 第 1 页，共 24 页
医疗服务能力数据目录清单(年度表) 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序 号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 采集方式 数据源 指标细项是否 未采集 未采集 原因 医疗服务能力 1 收治病种 数量(1CD- 10四位亚 目数量) 收治病种（ICD-10 四位亚目数量）数量 。根据 ICD-10 四位 亚目，从病案首页中 统计主要诊断数量以 及不同主要诊断对应 收治病例数量。 收治病种（ICD-10 四位亚 目数量）数量 2 住院术种 数量(ICD- 9-CM-3四 位亚目数 量 住院术种病种（ICD- 9-CM-3） 数量。根据 ICD-9- CM-3，从病案首页中 统计主要手术以及不 同主要手术诊断对应 收治病例数量。 住院术种数量(ICD-9-CM-3 四位亚目数量 3 DRG一 DRGs组 数 DRG-DRGs组数是指 医疗机构收治病例 的DRG组的总数。 DRG一DRGs组数 4 DRG-CMI CMI（病例组合指 数）是医疗机构收 治患者总权重与同 期出院患者总例数 之比。 病例组合指数（CMI） 第 1 页，共 8 页
年度国家医疗质量安全改进目标数据目录清单(年度表) 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序 号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 采集方式 数据源 指标细项是否 未采集 未采集 原因 1 肿瘤治 疗前临 床TNM分 期评估 率 首次治疗前完成临 床TNM分期诊断的 肿瘤患者数占接受 首次治疗的肿瘤患 者总数的比例。 肿瘤治疗前临床TNM分期 评估率 首次治疗前完成临床TNM 分期诊断的肿瘤患者数 同期首次治疗的肿瘤患 者总数 2 医疗质 量安全 不良事 件报告 率 医疗质量安全不良 事件指在医疗机构 内被工作人员主动 发现的，或患者在 接受诊疗服务过程 中出现的，除了患 者自身疾病自然过 程之外的各种因素 所致的不安全隐患 、状态或造成后果 的负性事件。 医疗质量安全不良事件 报告率 医疗质量安全不良事件 报告例数 同期出院患者总数 3、提高静脉血栓栓塞症规范预防率 3.1 静脉血 栓栓塞 症规范 预防率 VTE 规范预防是指 患者住院期间和出 院后接受 VTE 风 险与出血风险评估 ，并根据评估情况 按照有关临床指南 规范给予规范预防 措施，包括基础预 防、药物预防、 机械预防等。强化 质控，提高 VTE 规范预防率，实现 VTE 的早期干预， 可以有效降低 VTE 的发生率及致死率 。 静脉血栓栓塞症规范预 防率 接受 VTE 规范预防患者 数 被评估为 VTE 中高危风 险的患者数 第 1 页，共 20 页
资源配置与运行数据指标数据目录清单(季表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 资源配置与运行数据指标 一、床位配置 1 (一)核定 床位数 是指由卫生健康行政部门 核定的床位数，即编制床 位数。 2 (二)实际 开放床位 数 实际开放床位即实有床位 数，指年底固定实有床位 ，包括正规床、简易床、 监护床、超过半年加床、 正在消毒和修理的床位、 因扩建或大修而停用的床 位。不包括产科新生儿床 、接产室待产床、库存床 、观察床、临时加床和病 人家属陪侍床。 （三)总床位数、单体院区床位数、分院区数量及本评审周期内新增量 3 总床位数 总床位数是指医院所有院 区（包括主院区和分院区 ）的总床位数。 4 单体院区 床位数 单体院区床位数是指医院 单个执业点的床位数，即 主院区的床位数。 5 分院区数 量 分院区数量是指医院在原 有院区以外的其他地址设 立的院区数量。 6 本评审周 期内新增 床位数量 本评审周期内新增床位数 量
医院质量安全指标（其他）数据目录清单汇总表(季表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 1 患者住院 总死亡率 是指住院总死亡患者人数 占同期出院患者总人次的 比例。 2 新生儿患 者住院死 亡率 是指新生儿患者住院死亡 人数占同期新生儿患者出 院人数的比例。 3 手术患者 住院死亡 率 是指手术患者住院死亡人 数占同期住院患者手术人 数（病例数）的比例。 4 住院患者 出院后0- 31天非预 期再住院 率 是指住院患者出院后 0—31天内非预期再住院 患者人数占同期出院患者 总人次（除死亡患者外） 的比例。 5、手术患者术后48小时/31天内非预期重返手术室再次手术率:是指手术患者48小时/31天内非计划重返手术室再次手术的人数占同期 手术出院患者人数的比例。
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标数据目录清单(季表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（国卫办医政函〔2025〕227号） 1 指标一、患者入 院 48 小时内转 科的比例 入院 48 小时内转科患者 人次数占同期入院患者总 人次数的比例。 2 指标二、患者入 院 8 小时内查 房率 入院 8 小时内开具检查或 治疗医嘱的患者人次数占 同期入院患者总人次数的 比例。 3 指标三、上级医 师查房记录规范 率 住院患者病历中上级医师 查房记录规范、完整的病 例数量占同期住院患者病 例总数量的比例。 4 指标四、住院患 者非计划手术率 行非计划手术的住院患者 人次数占同期住院患者总 人次数的比例。 5 指标五、急会诊 及时到位率 急会诊请求发出后，10 分 钟内到达现场的急会诊次 数占同期急会诊总次数的 比例。
医疗服务能力数据目录清单(季表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 医疗服务能力 1 收治病种数 量(1CD-10 四位亚目数 量) 收治病种（ICD-10 四位亚目 数量）数量。根据 ICD-10 四位亚目，从病案首页中统 计主要诊断数量以及不同主 要诊断对应收治病例数量。 2 住院术种数 量(ICD-9- CM-3四位亚 目数量 住院术种病种（ICD-9-CM-3 ） 数量。根据 ICD-9-CM-3，从 病案首页中统计主要手术以 及不同主要手术诊断对应收 治病例数量。 3 DRG一DRGs 组数 DRG-DRGs组数是指医疗机 构收治病例的DRG组的总 数。 4 DRG-CMI CMI（病例组合指数）是 医疗机构收治患者总权重 与同期出院患者总例数之 比。 5 DRG时间消 耗指数 DRG时间指数代表医疗机 构治疗同类疾病所消耗的 时间资源。 6 DRG费用消 耗指数 考核周期医院治疗同类疾 病所花费的费用。 附加指标
年度国家医疗质量安全改进目标数据目录清单(季表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 未采集 原因 1 肿瘤治疗 前临床TNM 分期评估 率 首次治疗前完成临床TNM 分期诊断的肿瘤患者数占 接受首次治疗的肿瘤患者 总数的比例。 2 医疗质量 安全不良 事件报告 率 医疗质量安全不良事件指 在医疗机构内被工作人员 主动发现的，或患者在接 受诊疗服务过程中出现的 ，除了患者自身疾病自然 过程之外的各种因素所致 的不安全隐患、状态或造 成后果的负性事件。 3、提高静脉血栓栓塞症规范预防率 3.1 静脉血栓 栓塞症规 范预防率 VTE 规范预防是指患者住 院期间和出院后接受 VTE 风险与出血风险评估，并 根据评估情况按照有关临 床指南规范给予规范预防 措施，包括基础预防、药 物预防、 机械预防等。强化质控， 提高 VTE 规范预防率， 实现 VTE 的早期干预， 可以有效降低 VTE 的发 生率及致死率。 3.2 静脉血栓 栓塞症（ VTE）风险 评估率 采取静脉血栓栓塞症（ VTE）规范预防措施，是 指患者住院期间接受VTE 风险与出血风险评估，并 根据评估情况按照有关临 床指南规范给予预防措施 （包括药物预防、机械预 防等）。本指标考核VTE 风险评估率，VTE风险评 估包括风险初始评估和出 血风险评估。VTE风险评 估率是指接受VTE风险评 估的出院患者人次与同期 出院患者人次的比例。
资源配置与运行数据指标数据目录清单(季度表) 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序 号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 采集方式 数据源是否 未采集 未采集 原因 资源配置与运行数据指标 一、床位配置 1 (一)核定床位 数 是指由卫生健康行政部门核 定的床位数，即编制床位数 。 2 (二)实际开放 床位数 实际开放床位即实有床位数 ，指年底固定实有床位，包 括正规床、简易床、监护床 、超过半年加床、正在消毒 和修理的床位、因扩建或大 修而停用的床位。不包括产 科新生儿床、接产室待产床 、库存床、观察床、临时加 床和病人家属陪侍床。 （三)总床位数、单体院区床位数、分院区数量及本评审周期内新增量 3 总床位数 总床位数是指医院所有院区 （包括主院区和分院区）的 总床位数。 第 1 页，共 46 页
医院质量安全指标（其他）数据目录清单(季度表) 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序 号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 采集方式 数据源 指标细项是否 未采集 未采集 原因 1 患者住 院总死 亡率 是指住院总死亡患 者人数占同期出院 患者总人次的比例 。 患者住院总死亡率 住院总死亡患者人数 同期出院患者总人次数 2 新生儿 患者住 院死亡 率 是指新生儿患者住 院死亡人数占同期 新生儿患者出院人 数的比例。 新生儿患者住院死亡率 新生儿患者住院死亡人 数 同期新生儿患者出院人 次数 3 手术患 者住院 死亡率 是指手术患者住院 死亡人数占同期住 院患者手术人数（ 病例数）的比例。 手术患者住院死亡率 手术患者住院死亡人数 同期出院患者手术人次 数 第 1 页，共 10 页
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标数据目录清单(季表) 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序 号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 采集方式 数据源 指标细项是否 未采集 未采集 原因 医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（国卫办医政函〔2025〕227号） 1 指标一、 患者入院 48 小时 内转科的 比例 入院 48 小时内转科 患者人次数占同期入 院患者总人次数的比 例。 患者入院 48 小时内转科的 比例 入院 48 小时内转科患者人 次数 同期入院患者总人次数 2 指标二、 患者入院 8 小时内 查房率 入院 8 小时内开具 检查或治疗医嘱的患 者人次数占同期入院 患者总人次数的比例 。 患者入院 8 小时内查房率 入院 8 小时内开具检查或 治疗医嘱的患者人次数 同期入院患者总人次数 3 指标三、 上级医师 查房记录 规范率 住院患者病历中上级 医师查房记录规范、 完整的病例数量占同 期住院患者病例总数 量的比例。 上级医师查房记录规范率 住院患者病历中上级医师查 房记录规范、完整的病例数 量 同期住院患者病例总数量 4 指标四、 住院患者 非计划手 术率 行非计划手术的住院 患者人次数占同期住 院患者总人次数的比 例。 住院患者非计划手术率 行非计划手术的住院患者人 次数 同期住院患者总人次数 5 指标五、 急会诊及 时到位率 急会诊请求发出后， 10 分钟内到达现场 的急会诊次数占同期 急会诊总次数的比例 。 急会诊及时到位率 第 1 页，共 24 页
