XX医院护理管理制度 静脉血栓栓塞症(VTE)防治护理工作制度 1 范围 1.1 本制度规定了静脉血栓栓塞症(VTE)护理防治的内容和要求。 1.2 本制度适用于中心下属各医院护理单元。 2 规范性引用文件 下列文件中的条款通过本制度的引用而成为本制度的条款。 ——《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理规范》（XX医院（集团）行政管理制度W- G-201911/0） 3 术语 3.1 静脉血栓栓塞症（VTE）：分为深静脉血栓和肺血栓栓塞症两种类型。 4 评估方法表 外科住院患者，采用 Caprini 量表（表 1）；内科住院患者，采用 Padua 量表（表 2）。 表 1 外科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表（Carprini 评分表） 分值 1 分 2 分 3 分 5 分 年龄 年龄 41 ~60 岁 年龄 61~74 岁 年龄≥75 岁 手术 小手术（指通过局麻/不需 要麻醉完成的手术或内镜 /介入小手术） 关节镜手术 择期关节置换术 大型开放手术( >45 min) 腹 腔 镜 手 术 ( >45min) 营养 肥胖（BMI>25 kg/m 2 ） 女性 妊娠或产后 有不明原因或者习惯性流 产史 口服避孕药或激素替代疗 法 卧床 需卧床休息<72h 需卧床休息≥72h
医疗机构医疗核心制度汇编 目录 一、首诊负责制度； 二、三级医师查房制度； 三、疑难病例讨论制度； 四、会诊制度； 五、危重患者抢救制度； 六、手术分级管理制度； 七、术前讨论制度； 八、查对制度； 九、交接班制； 十、临床用血管理制度； 十一、死亡病例讨论制度； 十二、病历书写基本规范与管理制度； 十三、分级护理制度； 十四、医疗技术准入制度； 十五、医患沟通制度； 十六、转院转科制度； 十七、特诊特治告知制度； 十八、手术安全核查制度
目 录 第一篇 病人服务篇 第一章 临床管理........................................................................................................................................1 LC—001：门诊工作制度.................................................................................................................... 2 LC—002：门诊管理制度.................................................................................................................... 3 LC—003：门诊预检分诊制度............................................................................................................ 4 LC—004：专家、专科门诊工作制度................................................................................................ 5 LC—005：急诊工作制度.................................................................................................................... 6 L
目 录 党委、纪委工作职责 党委工作职责……………………………………………………………………… 1 纪委工作职责……………………………………………………………………… 3 党委、纪委班子成员职责 党委书记职责……………………………………………………………………… 4 纪委书记职责……………………………………………………………………… 5 党委组织委员职责………………………………………………………………… 5 党委宣传委员职责………………………………………………………………… 7 党委统战委员职责………………………………………………………………… 9 纪委委员职责……………………………………………………………………… 10 党委工作机构职责 党委办公室工作职责……………………………………………………………… 12 纪检监察室工作职责……………………………………………………………… 14 医院工会职责……………………………………………………………………… 15 医院团委职责……………………………………………………………………… 17 党支部及支部委员工作职责 党支部主要职责和任务…………………………………………………………… 19 党支部委员会分工职责…………………………………………………………… 20 党支部书记职责…………………………………………………………………… 20 党支部组织委员职责……………………………………………………………… 21 党支部宣传委员职责……………………………………………………………… 22 党支部纪检委员职责……………………………………………………………… 22 党的组织生活制度 党员代表大会制度………………………………………………………………… 24 “三会一课”制度………………………………………………………………… 34
前 言 为了保障医院工作的正常运行，提高工作效率和医疗质量， 使 管理精细化，服务周到化，达到日常工作规范化，必须建立和 健 全医院的各项规章制度，使医院各部门、各科室、各级各类人 员在 工作中有章可循、循章必严、违章必究。为此，我们根据《三级综 合医院评审标准及实施细则》（2022 年版），汲取国内优秀医院 的管理经验，结合本院实际和医院 2009 版、2011 版、2015 版、 2017 版的《制度与职责》，重新修订了一系列规章制度，并将制 度、职责与流程整合汇编，按职能分类成册，形成系列，目 的是 方便各部门执行时可作为案头书使用，同时将成套手册发给 各科 室，要求全院各科室认真组织学习，做到人人知晓并严格执 行。 望各科室在执行过程中，本着认真负责、实事求是、有利工 作的 态度，及时提出意见，对收集的合理化建议将由院委会研究 决定 修订和增补，体现持续改进，使之日臻完善。 编 印 说 明 一、所属领域代号 分类 代号 分类 代号 分类 代号 行政 XZ 人事 RS 科教 KJ 社联 SL 信息 XX 党务群团 DQ 设备 SB 后勤保障 HQ 保卫 BW 财务 CW 绩效 JX 物价 WJ 医保 YB 医疗 YL 门诊 MZ 公卫 GW 医患 YH 药事 YS 护理 HL 院感 YG 招采 ZC
目 录 癌痛规范化治疗病房医生职责.......................................................1 癌痛规范化治疗病房护士职责.......................................................3 癌痛规范化治疗临床药师职责.......................................................6 药师参与癌痛患者查房制度.........................................................8 癌痛规范化治疗病房工作管理制度..................................................10 癌痛规范化治疗质量评价制度......................................................12 癌痛评估制度....................................................................17 癌痛治疗知情同意制度............................................................20 癌痛患者健康宣传教育制度........................................................22 癌痛患者随访制度................................................................27 医护人员癌痛知识培训管理制度...................................................
医院核心制度检查流程 1 首诊负责制 制定相应的考核管理办法 因诊疗、住院流程造成院内外投诉； 接诊患者过程中出现协调困难。 整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论， 查出问题原因。 制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟定 修改意见，报告主管院长批示、修订。 因个人原因推诿病人，报医务科，依 据考核办法进行相应的扣罚； 报质控科，写入《质量管理通讯》 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚
1 十八项核心制度 1. 首诊负责制度 2. 三级医师查房制度 3. 疑难病例讨论制度 4. 会诊制度 5. 急危重患者抢救制度 6. 手术分级管理制度 7. 术前讨论制度 8. 查对制度 9. 死亡病例讨论制度 10. 值班和交班制度 11. 分级护理制度 12. 临床“危急值”报告制度 13. 手术安全核查制度 14. 病历管理制度 15. 新技术和新项目准入制度 16. 抗菌药物分级管理制度 17. 临床用血审核制度 18. 信息安全管理制度
医院出院患者随访制度 一、各科室要建立出院患者信息档案: 内容应包括：姓名、单位、住址、联系电话, 住院治疗结果、出 院诊断和随访情况等内容。 二、随访范围: 所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范 围。 三、随访要求: (1)各科要指定专人负责随访工作。 (2)随访工作负责人要详细收集患者资料, 建立随访患者资料库。 (3)随访范围内患者在出院 3-5 天内进行第一次随访, 特殊患者 根据需要随时随访, 随访范围内患者至少随访 1次以上。 (4)随访率不得低于同期出院患者的 50%。 (5)随访范围内随访率不得低于应随访患者的 90%。 (6)随访范围内一周内首次随访率不得低于应随访患者的 60%。 四、随访方式: 包括电话随访、接受咨询、书信联系等。 五、随访内容包括: 一是了解出院患者出院后的治疗效果、病情 变化和恢复情况, 指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病 情变化后的处置意见等专业技术性指导；二是进行住院满意度调查并 征求患者及家属的建议和意见。
医疗设备管理委员会工作制度及职责 医疗设备管理委员会工作制度及职责 工作制度 1、设备管理委员会由院长、分管领导、设备科、财务科、审计科、医教科、护理部、主 要临床科室等相关人员组成。 2、设备管理委员会设主任 1 名，常务副主任 1 名，副主任 1 名，秘书 1 名，委员若干。 设备管理委员会日常事务由常务副主任负责。 3、设备科为设备管理委员会的常设机构。 4、设备管理委员会负责设备购置计划的讨论、大型设备可行性论证、大型设备报废讨论， 制订、修订和监督执行设备管理的有关制度。 5、主任或其委托人为设备管理委员会会议召集人，出席人数不得少于委员数的三分之二。 6、每季度召开一次会议，由设备科做好会议记录，主任可决定临时召开设备管理委员会 会议。 职责 1、设备管理委员会负责全院医疗设备的供应计划、采购管理、制度建立健全等工作，保 证医疗、教学、科研工作的顺利进行，为临床服务好，做好保障。 2、设备管理委员会的工作均按照上级主管部门、属地主管部门（合肥市卫生局、安徽省 卫生厅）及国家卫生部的相关制度及要求开展工作，认真贯彻、执行《医疗设备监督管理条 例》，组织制定本院相应的规章制度。 3、负责设备购置计划的讨论、大型设备的可行性论证、大型设备的报废讨论，制定、修 订、监督执行设备管理有关制度。按医院规定凡价值在 10000 元以上均为大型贵重仪器设备， 由申请购买科室向设备科提交书面申请，设备科呈交设备管理委员会公开论证、无记名投票， 并报院领导批准，最终形成设备、仪器购买决定。 4、设备管理委员会成员有义务对申请购买的设备、耗材进行资料收集、产品比对及相关 厂商的考察，同时有权对申请购买设备、耗材提出反对购买意见。负责对医院大型、精密医 疗设备采购、管理工作中的重大抉择及技术问题进行评价、咨询。 5、设备管理委员会讨论通过的购买设备、仪
卒中中心建设相关制度汇编 一、卒中中心多学科会诊制度 二、医院卒中中心各类人员职责 三、医院卒中中心奖惩制度 四、医院卒中中心救治流程管理制度 五、医院卒中中心联合例会制度 六、卒中中心出院指导及随访制度 七、医院卒中中心多学科联合查房制度 八、医院卒中中心培训制度 九、卒中中心数据库管理制度 十、医院卒中中心双向转诊制度 十一、疑难、危重病例联合讨论制度 十二、医院卒中中心管理工作会议制度 XXX 医院卒中中心多学科会诊制度 一、凡遇脑卒中疑难病例、入院三天内未明确诊断、治 疗效果不佳、病情严重等均应组织多学科会诊讨论，尽早明 确诊断，提出治疗方案。
全国医院工作制度与人员岗位职责 行政管理 目录 一、医院领导干部深入科室制度 二、会议制度 三、请示报告制度 四、院总值班制度 五、卫生工作制度 六、病历管理制度 七、医疗统计制度 八、医学图书管理制度 九、进修工作制度 十、入、出院工作制度 十一、住院处工作制度 十二、探视、陪伴制度 十三、挂号工作制度 十四、医院职工培训制度 十五、社会监督制度 十六、医德教育和医德考核制度 十七、逐级技术指导制度 十八、档案管理制度
压力性损伤风险评估、防范和报告制度 1 范围 1.1 本制度规定了压力性损伤预防管理制度的内容和要求。 1.2 本制度适用于中心下属各医院护理单元。 2 规范性引用文件 下列文件中的条款通过本规则的引用而成为本规则的条款。 ——《XX省护理管理与临床护理技术规范》《压疮护理学》 3 术语 压力性损伤是皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗/其他设备相关的 损伤，一般由压力或压力联合剪切力引起；软组织对压力和剪切力的耐受性受微环境、营养、 灌注、合并症以及软组织情况的影响；可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可伴疼痛感。 【NPUAP(National Pressure Ulcer Advisory Panel，美国国家压力性损伤专家咨询组)定义， 2016年】。 4 压力性损伤风险评估 4.1压力性损伤易患人群的评估 4.1.1神经系统疾病患者： 意识不清，大小便失禁，感觉、活动力及运动力减弱或消失； 4.1.2危急重症、严重的慢性或终末期疾病； 4.1.3营养失调严重、中度以上贫血，极度瘦弱； 4.1.4 使用医疗设备患者：例如石膏固定、牵引、留置管道、面罩、袖带、氧饱和度指套、弹力 袜等； 4.1.5严重脱水、水肿、肥胖患者； 4.1.6心血管疾病：心衰、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病； 4.1.7手术时间大于 2小时的手术； 4.1.8组织创伤、烧伤、烫伤等； 4.1.9长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物导致机体抵抗力及活动能力下降； 4.1.10入院时已有压力性损伤史（1年内），年龄≥65周岁。
(1)首诊医师负责制度 (2)三级医师查房制度 (3)疑难病例讨论制度 (4)会诊制度 (5)急危重患者抢救制度 (6)手术分级分类管理制度 (7)术前讨论制度 (8)死亡病例讨论制度 (9)查对制度 核心医疗制度 (10)病历书写与管理制度 (11)值班与交接班制度 (12)分级护理制度 (13)新技术和新项目准入制度 (14)危急值报告制度 (15)抗菌药物分级管理制度 (16)手术安全核查制度 (17)临床用血审核制度 (18)信息安全管理制度
术语和定义 护理分级：患者在住院期间，医护人员根据患者病情 和或自理能力进行评定，而确定的护理级别。 自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力。 日常生活活动（ADL)：人们为了维持生存及适应生活 环境而每天反复进行的、最基本的具有共性的活动。 BI指数(Barthel)：对患者日常生活活动的功能状态进 行测量，个人得分取决于对一系列独立的行为的测量， 总分范围在0-100分。
1 临床科室医疗质量与安全考核评分标准 考核评分项目 分值 考 核 内 容 考 核 检 查 方 法 扣 分 理由 医疗质量、安全 组织与管理 10 各科室有主任、护士长、医疗护理骨干组成的“质量与安全管理小 组”；每月 1 次科室质量与安全自查(病历质量、诊疗规范、医疗 安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 提问质控小组成员 2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无 组织扣 3分，未开展工作扣 3分，无记录扣 2分，记录不齐全 扣 1分/项。 三 级 医 师 查 房 制 度 5 住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每 日查房一次；对新入院患者 2 日内(重、危患者 24 小时内)必须有 一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者 每天、病重患者至少 2天、对病情稳定的患者至少 3天记一次病程 记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房 记录；首次病程记录在患者入院 8 小时内完成，病人入院
