医疗机构医疗核心制度汇编 目录 一、首诊负责制度； 二、三级医师查房制度； 三、疑难病例讨论制度； 四、会诊制度； 五、危重患者抢救制度； 六、手术分级管理制度； 七、术前讨论制度； 八、查对制度； 九、交接班制； 十、临床用血管理制度； 十一、死亡病例讨论制度； 十二、病历书写基本规范与管理制度； 十三、分级护理制度； 十四、医疗技术准入制度； 十五、医患沟通制度； 十六、转院转科制度； 十七、特诊特治告知制度； 十八、手术安全核查制度
1 临床检查检验项目分级管理制度 一、根据《关于进一步规范医疗机构临床检查检验工作的通知》 要求，制定本制度。 二、本制度适用于本院开展的所有临床检查检验项目（含外送检 验）以及从事相关工作的医务人员。 三、坚持科学性、安全性、必要性、动态管理的原则。 四、医院成立分级管理领导小组，由医务科、护理部、门诊部、 医保办、医学检验科、医学影像科、超声科、病理科等科室负责人及 资深临床专家组成，医务科科长担任组长，医学检验科主任和医学影 像科主任担任副组长。具体职责分工如下：领导小组负责制定和修订 临床检查检验项目分级管理制度、审核和批准新开展检查检验项目的 分级等；医务科负责组织落实分级管理制度，监督检查各科室执行情 况等；护理部负责组织护理人员规范标本采集、送检等护理操作流程； 门诊部负责对门诊医生开具检查检验申请单的情况进行监督和管理； 医保办负责根据检查检验项目分级制定合理的收费标准；各临床科室 严格按照分级管理制度开具检查检验申请单；医技科室按照分级管理 要求开展检查检验工作，为临床科室提供技术支持和咨询服务等。 五、按照技术难度、风险等级、资源消耗及临床必要性等因素， 将临床检查检验项目划分为普通级和特殊级两个级别。血尿便常规、 肝功能、肾功能、普通 X 线、常规超声检查、CT 及核磁平扫等为普 通级检查检验项目；肿瘤标志物定量检测、CT 增强检查、磁共振增 强检查、穿刺活检等为特殊级检查检验项目。 六、由各医技科室牵头，组织本科室专业技术人员，依据分级标 准，结合本科室实际开展的检查检验项目，初步拟定《临床检查检验 项目分级管理目录》草案，在草案中明确每个项目的名称、项目编码、 所属级别、收费标准等内容；领导小组组织相关部门对目录草案进行
各项操作规程 目录 1、医嘱操作规程 2、给药操作规程 3、注射操作规程 4、输液操作规程 5、药房操作规程 6、检验科操作规程 7、影像科操作规程 8、中医理疗科操作规程 9、治疗室操作规程 （一）医嘱操作规程 1、医生下达医嘱后,护士按医嘱处理原则:先临时、后长期,先执 行的原则处理医嘱。 2、将医嘱治疗部分如:肌肉注射、静脉注射等与电脑医嘱查对后 备药，护士再次核对后方可执行。
查对制度 目录 一、临床科室查对制度基本要求 .......................2 二、医嘱查对制度...................................2 三、口服给药查对制度...............................3 四、皮下、肌肉注射查对制度 .........................4 五、静脉用药查对制度...............................5 六、输血查对制度...................................5 （1）抽血交叉配血查对制度 .......................5 （2）取血查对制度 ...............................6 （3）输血查对制度 ...............................6 七、手术室查对制度.................................7 八、药房查对制度...................................8 九、检验科查对制度.................................9 十、放射科查对制度.................................9 十一、理疗科及针灸室查对制度 ......................10 十二、超声、心电图室查对制度 ......................11 十三、治疗室查对制度..............................11 十四、发放特殊饮食查对制度 ........................12
远程医疗工作制度和流程 一、远程医疗工作制度 （一）会诊室管理制度。 1.保持室内清洁卫生，物放有序，定时打扫，禁止吸烟。 2.保持仪器设备清洁，功能完好，定期维护保养（保养必 须切断电源）。 3.保持室内安静，禁止大声喧哗。 4.禁止在会诊平台上安装任何无关程序或随意删除已安装 程序，禁止利用会诊平台做与远程会诊无关的事项。 5.不得私自修改系统配置、拷贝系统使用的软件和私自拆 卸、连接各种硬件设备。 6.严禁使用未经查杀病毒的光盘、软盘、移动硬盘等。 7.离开时应断开所有设备的电源，并做好设备的防雷、防 尘、防潮、防盗和维护保养工作。 （二）设备及系统维护管理制度。 1.明确专人管理，建立设备登记和管理档案，定期检查设备完好率。 2.严格执行操作流程，保持会诊设备正常运行，设备发生故障及时报 告系统维护员进行处理。 3.做好设备和系统的日常维护、保养工作，做到防火、防盗、防雷、 防潮、防尘。 4.保障设备和系统功能良好，保障正常的远程会诊、远程教育、远程 会议等远程医疗工作。
医院会诊制度督导检查表 检查时间 被检查科室 检查方法 院内会诊制度与流程追踪检查 检查内容 急会诊□ 普通会诊□ 全院会诊□ 抽查科室人员对院内会诊制度与流程知晓情况 制度与流程掌握情况：好□ 一般□ 不好□ 存在问题： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 1.会诊申请单是否填写规范 是□ 否□ 2.会诊前相关检查是否准备完善 是□ 否□ 3.是否有会诊指征 是□ 否□ 4.是否有会诊申请医嘱 是□ 否□ 5.会诊人员是否有相应资质 是□ 否□ 6.会诊时限是否符合规定 是□ 否□ 7.会诊意见是否具有指导性 是□ 否□ 8.会诊记录书写是否书写规范 是□ 否□ 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 1.会诊申请单是否填写规范 是□ 否□ 2.会诊前相关检查是否完善 是□ 否□ 3.是否有会诊指征 是□ 否□ 4.是否有会诊申请医嘱 是□ 否□ 5.会诊人员是否有相应资质 是□ 否□ 6.会诊时限是否符合规定 是□ 否□ 7.会诊意见是否具有指导性 是□ 否□ 8.会诊记录书写是否书写规范 是□ 否□ 存在问题： 检查人员
03 会诊制度落实情况检查表（第三版） 版权所有，转载请注明：医管探索（公众号），word 版本下载请查阅公众号 仅供个人参考使用，禁止公开分享和传播 检查问题 检查方式 结果（合格/不 合格/不适用） 证据来源说明 1. 医疗机构是否制定了本 机构的《会诊制度》文件， 内容至少涵盖制度定义、基 本要求及释义？ 查阅制度文件、OA 系统、 纸质档案 制度文件封面 /文件编号/发 布日期/适用 范围页 2. 制度文件是否明确区分“ 机构内会诊”与“机构外会 诊”并给出定义？ 查阅制度文本 制度文本相关 章节 3. 制度文件是否明确区分“ 急会诊”与“普通会诊”并 给出时限要求？ 查阅制度文本 制度文本相关 章节 4. 机构内多学科会诊是否 明确由医疗管理部门组织 ？ 查阅制度文本与职责分工 制度文本、医 疗管理部门职 责文件 5. 急会诊“10 分钟内到位” 是否写进制度并明确计时 起点？ 查阅制度文本 制度文本“急 会诊时限”条 款 6. 普通会诊“24 小时内完 成”是否写进制度并明确计 时起点？ 查阅制度文本 制度文本“普 通会诊时限” 条款 7. 医疗机构是否统一制定 并发布《会诊单》模板？ 查看空白会诊单样式、版本 号 空白会诊单（ 纸质/电子） 8. 《会诊单》模板是否包含 ：住院号/就诊卡号、姓名、 逐项核对模板字段 空白会诊单
