会诊制度 （一）、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、 院外会诊等。 （二）、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接 到会诊通知后，应在 15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应 注明时间（具体到分钟）。 （三）、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本 科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科 研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责 组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的 目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。 （四）、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助 诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写 明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在 24小时内派主 治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情， 听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。 （五）、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共 卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会 诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决 定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟 邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医 政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务） 科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管 医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回 顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医政（务） 科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室
医生交接班制度 一、 病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的 住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或 副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 二、 病区均实行２４小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值 班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。 三、 对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重 患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字， 并注明日期和时间。 四、 值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、 危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或 疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不 能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问 题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医 院总值班或医政（务）科。 五、 一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位， 遇到 需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必 须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式， 接到请求电话时应立即前往。 六、 值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外， 但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。 七、 每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医 师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
医疗差错事故登记报告和处理制度 1.各科室建立差错、事故登记本，及时登记发生差错、 事故的经过、原因、后果，科室负责人及时组织讨论与总结。 2.发生差错事故后，要积极采取补救措施，以减少或消 除由于差错事故造成的不良后果。 3.凡发生或发现医疗差错，可能引起医疗事故的医疗过 失行为或发生医疗事故争议的，立即向科主任、护士长报告。 科主任、护士长尽快（2 小时内）报告分管院长组织有关人 员讨论处理并将事故发生的原因、性质和处理意见等按相关 规定上报卫生局，必要时提请医疗事故鉴定。 4.发生严重差错或事故的各种有关记录，检验报告及造 成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁， 并保留病人的标本以备鉴定。 5.差错、事故发生，按其性质与情节，由分管院长组织 全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作。 对责任人按医院规定进行处罚。
1 危急值报告制度与工作流程 一、“危急值”的定义 “危急值”（Critical Values）是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处 于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干 预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 二、“危急值”报告制度的目的 （一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治 疗，避免病人意外发生，出现严重后果。 （二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提 高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技 科室之间的有效沟通与合作。 （三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更 好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。 三、“危急值”项目及报告范围（一） 放射科“危急值”（二） CT室“危急值”（三） 磁 共振“危急值”（四） 超声科“危急值”（五）检验科“危急值” （六）输血科“危急值” （七）心电图室“危急值”（八）电生理室“危急值” 四、“危急值”报告程序和登记 （一）患者“危急值”报告程序 1、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程 是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验） 过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，详细、规范登记后，立即电话 通知病区医护人员“危急值”结果。 2、相关医护人员接到“危急值”报告电话后，要进行详细、规范登记，立即派人取回报告， 并及时将报告单交主管医生或值班医生。主管医生或值班医生接报告后，应立即结合临床 情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及 时记录处置细
首诊负责制度 （一）、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检 查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 （二）、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理， 并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明 确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 （三）、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事 项交待清楚，并认真做好交接班记录。 （四）、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所 属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危 重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送； 如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 （五）、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、 决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推 诿或拒绝。
三级医师查房制度 （一）、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、 主治医师和住院医师三级医师查房制度。 （二）、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参 加。主任医师（副主任医师）查房每周 2次；主治医师查房每日 1次。住院医师 对所管患者实行 24小时负责制，实行早晚查房。 （三）、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请 主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。 （四）、对新入院患者，住院医师应在入院 8小时内查看患者，主治医师应在 48 小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在 72小时内查看 患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 （五）、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及 所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验 结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见， 并做出明确的指示。 （六）、查房内容： 1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患 者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治 疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱； 询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊 断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见； 倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的 意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重 危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医 疗、护理质量；听取医师
急、危、重病人抢救制度 一、凡遇危重病例，应及时进行的抢救，一般由科主任、正（副）主任 医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时．由职称最高 的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人 员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和院长，以便 组织有关科室共同进行抢救工作。 二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做 到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有 关部门。 三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要 无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救 人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。 四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医 嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执 行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过 及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、 器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。 六、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取 得家属或单位的配合。 七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或者业务副院长领导抢救工作， 并指定主持抢救工作者，参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病 人的抢救工作。 八、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工 作。 九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工 作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等 供应。
传染病疫情报告制度 为了进一步加强我院的传染病疫情报告管理，提高报告的效率和质量，为疾病预防控 制提供及时、准确的监测信息，依据《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规和规 章，给据我院实际情况制定本制度。 1、本院为法定传染病责任报告单位，本院执行职务的医务人员均为责任报告人。 2、在诊疗过程中发现法定传染病，由首诊医生或其他执行职务的人员，按要求规范填写传 染病报告卡，并及时通知疫情报告人员。 3、报告病种： 甲类传染病：鼠疫、霍乱 乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、 麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、 肺结核、伤寒和副伤寒、流行脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏 菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。 丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地 方斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒 以外的感染性腹泻病。 卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。 4、由预防保健科负责全院传染病的收集、审核、上报、订正和查重工作，并定期进行疫情 资料分析。 5、责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、 高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原携带者时，应于 2 小时内以最快的方式向当地县级 疾病预防控制机构报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时报告。对其他乙、 丙类传染病病人、疑似病人和病原携带者在诊断后，应于 24 小时内进行网络报告。其他符 合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，按规定要求报告。 6、医院各门诊分别建立传染病门诊日志，肠道门诊设立肠道门诊日志，对各类传染病予以 详细登记，并填报传染病报告卡。住院部临床各科
病例讨论制度 1.疑难、危重病例讨论制度：（一）、凡遇疑难病例、入院三天内未明 确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。（二）、会诊 由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真 进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（三）、主管医师须事先做 好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 （四）、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨 论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术 职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或 结论性意见记录于病程记录中。指导本专业的下级医师完成日常检查 诊断任务。参加和指导主管范围内某些疑难病例的检查，审效，签署 其诊断报告。督促，指导下级医师认真执行各项规章制度及技术规程。 严防差错事故发生。负责指导本专业下级医师的业务学习，指导主治 医师进行科研工作，向主任提供考核意见，承担进修生、实习生的教 学工作。 2.术前讨论制度：1）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展 的手术，必须进行术前讨论。2）术前讨论会由科主任主持，科内所 有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。3）讨论内容 包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手 术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同 意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择， 手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术
1 XXX 人民医院医疗数据和患者隐私保护制度 第一章 总则 第一条 目的和依据 为规范本院医疗数据管理，加强患者隐私保护，维护患者合法权益， 保障医疗数据安全，根据《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和 国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》及医疗卫生相关法律 法规，结合本院实际，制定本制度。 第二条 适用范围 本制度适用于本院所有工作人员，包括医生、护士、行政人员、后勤 人员等，以及在本院实习、进修、参观访问的人员。同时，也适用于本院 所涉及的所有医疗数据和患者隐私信息的收集、存储、使用、传输、共享 等活动。 第二章 组织机构及职责 第三条 领导小组 成立医疗数据和患者隐私保护领导小组，由医院院长担任组长，分管 副院长担任副组长，成员包括信息科、医务科、护理部、质控科、保卫科 等相关科室负责人。领导小组的主要职责如下： 1.贯彻落实国家有关医疗数据和患者隐私保护的法律法规和政策要 求； 2.审定本院医疗数据和患者隐私保护的规章 制度和工作计划； 3.协调解决医疗数据和患者隐私保护工作中的重大问题； 4.监督检查本院医疗数据和患者隐私保护工作的落实情况。
医务科工作职责 医务科是医院重要的职能部门，在院长、主管副院长及医务部的领导下， 具体组织实施全院的医疗工作。对全院医疗业务、医疗质量、医疗安全、医疗技 术实施科学的组织管理，检查、督促院方的方针、政策及各项规章制度的落实和 实施，并将实施情况及时反馈院方，以保障全院医疗工作的正常运行。医务科职 责主要是：组织计划，监督检查，协调指导，效果评价。 一、在院长、主管院长及医务部的领导下，组织实施全院医疗及其与医疗有 关的管理工作，是联系协调院内外业务工作的枢纽。 二、拟订年度医疗工作计划并组织落实，定期完成总结评价。 三、督促检查全院各项医疗规章制度和技术操作规范的落实和执行情况。 四、协调各科室重大抢救的组织管理工作。遇重大抢救任务医务科人员必须 到达抢救现场，实地了解情况。必要时对病床、抢救人员、仪器设备进行调配。 五、组织全院疑难病例讨论、死亡病例讨论。 六、掌握各科室危重患者情况，对各科室的危重病症患者、疑难病症患者、 特殊身份患者重点监控，协助科室解决医疗和管理问题。 七、协调院内、外日常医疗工作，主要包括：医疗政务一般性管理如重大抢 救的实施、疑难病例讨论、各类会诊安排以及门诊、病房医疗工作的日常检查等。 八、对各类医师处方权、手术权限等权限资质审核、授予、跟踪。各类医疗 技术操作准入，资质审核、授予。 九、组织完成每年度医疗新技术项目的申报、阶段检查及终期评审，推进医 疗水平的提高。 十、办理外出会诊手续。 十一、组织实施院外医疗工作(院外各种突发公共卫生的重大抢救)。 十二、审核办理院外进修等有关手续。 十三、负责协调科室之间的医疗工作，协助各职能科室工作。 十四、根据各科室疾病诊疗目录、手术目录、高风险操作技术目录、限制性 医疗技术目录，合成涉县医院疾病诊疗目录和手术目录、高风险操作技术目录、 限制性医疗技术目录，定期更新。 十五、负责医院执业许可证年度校验
科室核心制度考核 被考评科室 总分 应得分 实得分 得分率 考评时间： 年 月 日 1.首诊负 责制度 15 落实首诊负责制。对急诊患者落实 绿色通道管理，查看《绿色通道接 诊记录本》。 抽查 2人询问相关制度一人不知晓扣 5分。发现 1例未落实不得分。倒扣。 2.三级医 师查房制 度 15 查看三级分组及管理工作记录，查 病历记录。 未分组不得分。记录不全每项次扣 2 分。倒扣。 3.会诊制 度 15 落实会诊制度，查看病历；对需要 医务科备案的病历进行抽查。 抽查科室 2人，一人不熟知扣 5分。 医务科备案病历，未备案扣 5分每份。 4.分级护 理工作制 度 15 根据患者病情和生活自理能力，确 定并实施不同级别的护理。 抽查科室 2人熟知程度，一人不熟知 扣 5 分。分级不准确.护理内容未达 到护理级别要求每例扣 5分。倒扣。 5.值班与 交接班制 度 15 查看《值班交接班记录本》。合格率 100%。 按《医疗质量管理记录本》得分率计 算得分。 6.疑难病 例讨论制 度 15 查看《疑难危重病例讨论记录本》。 科内讨论率 100%，且每月不少于 2 次。 按《医疗质量管理记录本》得分率计 算得分。 7.急危重 患者抢救 制度 15 查看《急危重患者抢救记录本》。 到达现场时间超过 3分钟扣 5分，每 超过 1分钟扣 5分。医患沟通未完成 扣 3分。病危通知未下达扣 3分。抢 救后医嘱未核对扣 3分。倒扣。 8.术前讨 论制度 15 查看科室术前讨论记录。 按《医疗质量管理记录本》得分率计 算得分。 9.死亡讨 论制度 15 查看死亡病例讨论记录。死亡病例 讨论率 100%。 按《医疗质量管理记录本》得分率计 算得分。 10.查对制 度 15 按照查对制度要求执行。 抽查科室 2人熟知程度，一人不熟知
附件 2： 2025 年 18 项核心制度检查安排 时间 检查内容 检查办法 首诊负责制度（5分） 现场抽查门诊病历，检查首诊医师 是否对患者的检查（1分）、诊断（1 分）、治疗（1分）、抢救（1分）、 转院和转科（1分）等工作负责。 5月 三级医师查房制度（5分） （1）抽查病历，检查三级医师查房 记录是否及时完整（1分）。（2） 参加临床科室一例住院患者的三级 医师查房，各级医师查房时，队列 有序，保持查房秩序，按规定时间 查房（1分），查房准备工作充分 （1分），住院医师汇报病情，上级 医师提出诊治意见（1分），住院医 师、主治医师、主任医师了解各自 查房内容（1分）。 疑难病例讨论制度（5分） 通过 HIS 系统调取当月疑难病例讨 论病历号，通过病历系统查询疑难 病例讨论记录，确定性或结论性意 见体现在病程记录中。（5分） 6月 会诊制度（5分） 通过 HIS 系统查看当月发生会诊情 况，通过病历系统抽查会诊病历， 应邀科室及时到位（1 分），会诊记 录内容完善（2 分），会诊意见如实 反映在病程记录中（2分）。 7月 急危重患者抢救制度（5分） （1）各科室有无本专业常见急危重 患者抢救技术规范或预案（1分）。
1 医疗核心制度试题 (2024年 3月 日) 姓名 成绩 分 一、填空题：（第 1题 9分，其他每空 1分，共 40分） 1、我院制定的 18项《医疗核心制度》是： (1)首诊医师负责制度。(2)三级医师查房制度。(3)疑难病例讨论制度。(4)会诊制度。(5)急 危重患者抢救制度。(6)手术分级分类管理制度。(7)术前讨论制度。(8)死亡病例讨论制度。(9) 查对制度。(10)病历书写与管理制度。(11)值班与交接班制度。(12)分级护理制度。(13)新技 术和新项目准入制度。(14)危急值报告制度。(15)抗菌药物分级管理制度。(16)手术安全核查 制度。(17)临床用血审核制度。(18)信息安全管理制度。 2、首诊负责制是指第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、 诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 3、对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提 出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可 电话邀请。 4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理，对新入院病人及时检查并完成 书写病历，给予必要的医疗处理，参加急诊手术。 5、执行医嘱时要进行“三查七对”：三查：操作前、操作中、操作后；七对：对床号、姓名、 药名、剂量、时间、用法、浓度。 6、手术安全核查制度规定由手术医师、麻醉医师和手术室护士分别在 麻醉实施前、手术开始 前和患者离开手术室前按照核查表的相关内容进行核查。三方确认后分别在《手术安全核查表》 上签名。 7、当检查结
1 XX市人民医院采购管理内部控制制度 （2025 年 1 月修订） 为进一步健全医院采购管理制度，规范采购工作流程，合理保证 采购活动合法合规，提高采购的效率和效果。根据《中华人民共和国 政府采购法》、《中华人民共和国招标投标法》、《政府采购货物和 服务招投标管理办法》等国家法规政策及省市文件精神，结合医院工 作实际情况，制定XX市人民医院采购管理内部控制制度（以下简称制 度）。 第一章 采购风险管理 第一条 采购风险管理。规范医院采购及相关业务活动，建立健 全采购内部控制机制，强化采购风险管理，有效防控采购风险。 第二条 优化采购内部控制环境。充分发挥党委在采购内部控制 建设中的领导作用，健全采购领导小组工作机制，加强人才队伍建设。 第三条 加强采购风险评估工作。完善采购内部控制评估机制， 至少每年对重点环节进行风险评估，合理应对并实现风险有效控制。 第四条 强化采购重点业务风险控制。严格落实不相容岗位分离、 重点岗位轮岗、采购利害关系人回避等制度，依法依规选择采购方式， 强化资金支付风险管理，持续加强廉政风险管理。 第五条 提升采购管理信息化水平。利用信息技术将岗位设置、 业务标准、制度流程等嵌入系统，落实管理制度化、制度流程化。 第六条 完善采购绩效评价与监督。健全采购绩效评价机制，按 照财政及卫健部门要求落实绩效评价工作。完善采购监督联动机制， 与内部审计、纪检监察有效联动，形成监督合力。 第二章 采购基本规定 第七条 基本规定。本制度所称的采购，是指按照一定的采购程
护理质量管理委员会工作制度 7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核 重点。 6.科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进记录表的形式汇报护 理部，以达到持续改进的目的。 5.将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进记录表的形式反馈给 相应科室。 4.实行护理部、科护士长、科室三级网络质量管理，科室质检小组每周至少检 查一次，各护理质控小组每月检查一次，护理部每季度检查一次，并有记录。 1．成立由分管护理副院长、护理部主任（副主任）、科护士长、护士长组成的护 理质量管理组织，负责全面督导、检查。 2．负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 3.质量管理组织成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提 出改进措施并反馈到全体护士。
