1 XXX 人民医院 关于规范自媒体医疗科普行为的工作制度 一、总则 （一）制定目的 为切实规范本院职工借助“自媒体”开展医疗科普的行为，严格遵循《关 于规范“自媒体”医疗科普行为的通知》要求，确保医疗科普信息的权威性、 科学性与真实性，有效防范虚假医疗信息对公众造成误导，维护人民群众的健 康权益和医院的良好声誉，特制定本制度。 （二）适用范围 本制度适用于本院全体职工，涵盖医师（中西医）、护士、药学技术人员、 医技人员、科研人员等各类从业人员。只要是通过微信公众号、微博、抖音、 快手、视频号等“自媒体”平台，进行医疗科普信息的生产、发布、传播等相 关活动，均需遵守本制度。同时，以本院名义注册的“自媒体”账号的运营管 理，也适用本制度。 （三）基本原则 开展医疗科普行为必须坚守科学严谨的态度，保证所发布信息真实准确， 账号运营者需具备合法合规的资质，并且严格保护患者及相关人员的个人隐私。 一切行为都要以提高公众医学健康科学素养为核心目标，坚决不违背医学伦理 及相关法律法规。 二、账号资质管理 （一）分类核查认证账号资质 1.本院职工若要开设医疗科普“自媒体”账号并申请相关资质认证，需向 医院指定的管理部门（如宣传科联合医务科、科教科）提交申请，并根据自身 所属的医疗领域人员类型，提供相应的资质材料。
医院护理质量与安全管理委员会工作制度 （一）为加强护理队伍建设，完善并实施护理相关工作制度、技 术规范和护理指南，全流程控制护理质量，持续提升护理质量，促进 护理学科发展， 医院设立护理质量与安全管理委员会。该委员会是指 导监督护理质量管理，提供管理咨询的组织机构。 （二）委员会组织 1.委员遴选条件 （1）热爱卫生健康事业，具有努力进取、实事求是、公道正派 善于团结、无私奉献的精神。 （2）熟悉国家和行业有关护理管理法律法规和规章制度，作风 严谨，业务素质较高、能力较强，具备护理质量管理的知识和能力， 能对医院护理质量管理建言献策。 （3）身体健康，坚持日常工作，能够积极完成本委员会交办各 项任务。 （4）专业科技人员具有副高级以上专业技术职务。 2.委员会设主任委员 1 人，副主任委员1-2 人，委员若干名。主 任委员由分管护理副院长担任， 副主任委员由护理部主任担任委员由 总护士长护士长代表医疗管理、感染控制等人员担任。委员任期 3 年， 由护理、人力资源管理部门推荐，经过充分酝酿，形成合理专业配置 与年龄梯次，并报医院院长办公会批准。 （三）会议制度
血液透析室护理查对制度 （一）医嘱查对制度 1、临时医嘱执行者，要签字。 2、对有疑问的医嘱，必须问清后方可执行。 3、抢救透析患者执行口头医嘱时，护士必须复述一遍，待 医师认可后方可执行，并保留用过的安瓶，及时补写医嘱， 补写后需经 2 人核对。 （二）上机查对制度 1、上机前必须严格执行“三查七对”制度。 （1）三查：操作前、操作中、操作后。 （2）七对：对机器号、姓名、超滤量、时间、方式、抗凝 药及抗凝药的用量。 2、上机前检查管路是否预冲完毕。有无扭曲漏气。有无杂 质沉淀。 3、如透析患者提出疑问，应及时查对，无误时方可上机。
血液透析危重患者抢救制度 1.对危重患者应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观 察病情变化，及时进行抢救。 2.抢救工作应由主治医师、护士长和主管护士负责组织和指 挥，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者、无经济 来源者）必须立即报告医务科、护理部及分管院长。 3.在抢救过程中应按规定做好各项抢救记录，抢救记录补记 应在抢救结束后 6 小时内完成。 4.抢救车及抢救器械专人保管，做好急救、抢救药品、器械 的准备工作，随时检查、随时补充。确保药品齐全、仪器性 良好、保证抢救工作的顺利进行。 5.抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序 进行工作。护士在医师未到以前应根据病情及时做好各种抢 救措施的准备工作，如吸气、吸痰、人工呼吸、建立静脉通 道等。在抢救过程中，护士在执行医师的口头医嘱时，应复 述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所 用药品的空瓶经两人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医 师据实补写医嘱。危重患者就地抢救，病情稳定后方可移动。
血液透析不良事件报告制度 一、科室建立医疗护理缺陷、事故登记本。 二、在血液透析临床工作中，医护人员发现以下与血液透析 有关，已经或可 能导致患者伤害的事件发生时，当事人应 填写《血液透析不良事件报告表》，原因分析，按不良事件 流程逐级向上级汇报，积极采取补救措施，以减少或消除由 于差错、事故造成的不良后果。 <一>血液透析机 在正常维护保养及操作下，由于血液透析机故障导致或可 能导致患者伤害的事件，如脱水设定值与实际脱水值严重不 符、透析液温度过高或过低、压力测定不准确及电导配比失 常、肝素泵非正常停泵等； <二>水处理系统 在正确维护保养下，透析用水达不到透析用标准（美国 人工脏器协会（ASAIO）/美国医疗器械促进协会（AAMI） 血液透析用水水质标准）； <三>透析器
医疗安全核心制度及案例精析 1. 第一章 医疗安全核心制度概述 2. 一、医疗安全核心制度 3. 二、医疗安全相关立法 4. 三、医疗安全监管措施 5. 第二章 院前急救制度 6. 判例精选 7. 以案说法 8. 核心提示 9. 第三章 首诊负责制度 10. 判例精选 11. 以案说法 12. 核心提示 13. 第四章 会诊制度 14. 判例精选 15. 以案说法 16. 核心提示 17. 第五章 转诊制度 18. 判例精选 19. 以案说法 20. 核心提示 21. 第六章 急为重患者抢救制度 22. 判例精选 23. 以案说法 24. 核心提示 25. 第七章 三级医师查房制度 26. 判例精选 27. 以案说法 28. 核心提示 29. 第八章 值班和交接班制度 30. 判例精选 31. 以案说法 32. 核心提示 33. 第九章 疑难病例讨论制度 34. 判例精选 35. 以案说法 36. 核心提示 37. 第十章 死亡病例讨论制度 38. 判例精选 39. 以案说法 40. 核心提示 41. 第十一章 查对制度 42. 判例精选 43. 以案说法 44. 核心提示 45. 第十二章 分级护理制度 46. 判例精选 47. 以案说法 48. 核心提示 49. 第十三章 术前讨论制度 50. 判例精选 51. 以案说法 52. 核心提示 53. 第十四章 手术安全核查制度 54. 判例精选 55. 以案说法 56. 核心提示 57. 第十五章 手术分级管理制度 58. 判例精选 59. 以案说法 60. 核心提示 61. 第十六章 新技术和新项目准入制 度 62. 判例精选 63. 以案说法 64. 核心提示 65. 第十七章 病历书写管理制度 66. 判例精选 67. 以案说法 68. 核心提示 69. 第十八章 电子病历管理制度 70. 判例精选 71. 以案说法
透析液和透析用水质量监测制度 一、设有专职工程师负责水处理设备运行维护与保养。 二 、 工 程 师 负 责 日 常 水 质 监 测 与 记 录 ， 监 测 的 标 准 符 合 YY/T1269-2015《血液透析和相关治疗用水处理设备常规控制要 求》。 三、水处理设备的砂滤、活性炭、树脂、反渗膜等需要按照制造商 的规定或者根据水质监测结果进行更换。 四、按照制造商的规定对水处理设备进行维护和保养。 五、每天检查设备各个关键部位及地面、应无明显漏水现象。 六、制造商每年对水处理设备进行一次全面的维护、保养和监测， 包括报警功能模拟、电气检测等，确保设备的正常运转。 七、 所有监测结果应记录保存。
《血透室质量持续改进制度》 1.科内质控院感小组认真负责、监督、检查各项规章制度的落实， 尤其是《血液净化标准操作规程》的落实及操作情况，发现问题及时 改正。 2.设施、设备、人员配备符合《血液透析基本标准》、《医疗机构 血液透析管理规范》、《血液净化标准操作规程》。 3.严格执行值班、交接班制度，对存在问题，及时改正，提出整 改措施。 4.严格查对制度，对前存在问题，及时改正，提出整改措施。 5.危重病人抢救制度，做好登记，发现问题，及时改正，提出整 改措施。 6.血液透析患者登记及病历书写，对存在问题，及时改正，提出 整改措施。 7.血液传染性疾病检测，及时检测，如发现漏检，及时补检，提 出整改措施。 8.透析液和透析用水质量监测和记录，及时登记、监测，如发现 漏检，及时补检，提出整改措施。 9.科室各项培训，落实实处，培训后考核，对存在问题，及时改 正，提交整改措施。 10.医护人员坚持活到老，学到老的学习精神，在医院各项培训 制度的学习下，开展持续质量改进活动，并以此切实提高透析质量。 切实做到以患者为中心的医疗服务。
血液净化室护士长工作职责 1、血液净化室护士长在护理部、科主任的领导下，全面负责血液净 化中心的管理工作。 2、安排、督促、指导护士完成维持性血液透析的常规工作，了解护 士对工作的责任心，检查规章制度的落实情况、操作程序及消毒隔离 执行过程。 3、制定新护士、进修护士、实习护士的培养计划，负责专业技能培 训的理论和实践的考核，负责护理教学和科研工作。 4、掌握患者的思想动态和病情变化，与患者及家属沟通，鼓励患者 树立对疾病的治疗信心，督促家属关心患者。 5、根据医嘱安排患者的透析时间和机器；参加对透析患者的健康教 育活动，增进医患关系。 6、做好透析室的各类物品保管，负责透析器材的登记和申领。 7、与工程师加强工作联系，定期进行透析机、水处理机的大消毒。 8、定期督察各项规章制度的落实情况，特别是消毒隔离制度的执行 情况，防止各类医源性感染的发生。
1 XXX 人民医院精细化管理持续改进制度 本制度旨在通过构建 PDCA（计划-执行-检查-处理）循环机制，形成 “目标设定-落地执行-效果评估-优化提升”的闭环管理体系，推动医疗精 细化管理从“静态达标”向“动态优化”升级。通过定期评估管理过程中 的短板与瓶颈，结合数据分析与实践反馈，持续迭代制度、流程与考核标 准，确保医疗质量、运营效率、患者服务等核心指标螺旋式上升，最终实 现医院管理水平的系统性提升。 一、总则 （一）制定目的 为建立常态化的精细化管理改进机制，通过 PDCA 循环不断发现问题、 解决问题，持续优化管理流程、提升管理效能，确保医疗精细化管理目标 的长期实现，根据《医疗精细化管理实施方案》，结合医院实际，制定本 制度。 （二）适用范围 本制度适用于医院各科室、各部门涉及的医疗精细化管理全流程工作， 包括医疗质量、运营效率、服务流程、人员管理、信息数据等所有纳入精 细化管理体系的内容。 （三）核心原则 1.PDCA 闭环：严格遵循计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、 处理（Act）四阶段循环，确保每个管理环节都能形成闭环改进。 2.数据驱动：以量化指标为核心依据，通过数据分析识别改进点，避 免主观判断，确保改进措施的科学性。 3.全员参与：鼓励各层级人员参与改进过程，从一线操作到管理层决 策，形成“自上而下引导、自下而上反馈”的改进氛围。
1 XXX 人民医院 精细化管理责任追究制度 本制度是医疗精细化管理体系的重要保障，旨在通过明确各层级人员 在精细化管理工作中的责任边界，建立“责任可追溯、追究有依据、处理 有尺度” 的闭环管理机制。以规范管理行为、强化责任担当为核心，坚 持依法依规、实事求是、分级负责、惩防结合、过罚相当的原则，对未达 精细化管理标准的行为进行严肃追责，既通过惩戒警示筑牢责任防线，又 通过原因分析与整改完善推动管理持续优化，最终保障医疗质量安全、提 升运营效率与患者服务水平，为医院精细化管理目标的实现提供刚性约束。 一、总则 （一）制定目的 为确保医疗精细化管理各项工作有效落实，强化各层级人员的责任意 识，规范管理行为，提高管理效能，根据《医疗精细化管理实施方案》及 相关法律法规，结合医院实际，制定本制度。 （二）适用范围 本制度适用于医院全体工作人员，包括院级领导、职能部门工作人员、 科室负责人、一线医护人员及行政后勤人员等，涵盖医疗、护理、医技、 行政、后勤等各个岗位。 （三）基本原则 1.依法依规：责任追究必须符合国家法律法规、医疗卫生行业规章制 度及医院内部管理规定，确保追究过程和结果合法合规。 2.实事求是：以事实为依据，客观公正地认定责任，避免主观臆断。 对未达标的情况进行全面调查核实，准确界定责任主体和责任大小。
血液净化中心护理查对制度 一、医嘱查对制度 1.临时医嘱执行者，要签字。 2.对有疑问的医嘱，必须问清后方可执行。 3.抢救透析患者执行口头医嘱时，护士必须复述一遍，待 医师认可后方可执行，并保留用过的空安瓿，及时补写医 嘱，补写后需经 2 人核对。 二、上机查对制度 “三查七对”制度。 （1）三查：操作前、操作中、操作后。 （2）七对：对机器号、姓名、超滤量、时间、方式、抗凝 药的用量。 2.上机前检查管路是否预冲完毕，有无扭曲漏气，有无杂 质沉淀。 3.如透析患者提出疑问，应及时查对，无误时方可上机。 三、透析室用药查对制度 “三查七对”制度。
血透室岗位职责 护士长职责 1、做好血透室日常管理工作。 2、根据护理部及科内的工作计划，制定具体计划并组织实施。 3、参加、指导危重和抢救病人的护理。加强医护配合，严防差 事故。 4、随同主任和主治医师查房，参加疑难病例、死亡病例的讨论。 5、积极开展新技术、新业务及护理的科研工作。 6、组织护理人员的业务学习及技术训练。 7、负责指导和管理学习、进修人员，并指导护师或有经验护士 担任带教工作。 8、督促、检查工勤人员做好清洁卫生和消毒隔离工作。 护士职责 1、在护士长的领导下进行工作。 2、认真执行各项护理工作制度和操作规程，准确及时地完成各 项护理工作及技术操作。 3、正确执行医嘱，遵循医师的治疗计划，协助医师做各种诊疗 工作。积极参加医学科研工作，并负责各种标本的采集。 4、积极巡视透析室，密切观察患者病情，认真记录，发现异常 情况及时报告。 5、作好透析患者的整体化护理，加强心理护理与饮食管理，积 极进行健康教育。 6、维持透析室秩序，为患者创造清洁整齐安静的治疗环境。 7、参加护理教学与科研工作，指导实习学生、卫生员的工作。 8、认真做好各种登记及记录。 9、负责透析室的消毒隔离及物品请领、管理、包括药品、器械、 消耗品、被服等。注意节约，加强管理，防止丢失。 1 0、参加急诊、加班、值班。． 血透室操作规程
医疗质量管理工作制度 一、目的 加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全。 二、范围 全院。 三、定义 指按照医疗质量形成的规律和有关法律法规要求，运用现代科 学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实 现医疗质量系统改进、持续改进的过程。 四、内容 （一）建设覆盖全院、全程和全员的医疗质量管理体系，实行 院、科两级责任制。 医院主要负责人是本机构医疗质量管理的第一 责任人，临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科 室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。医疗质量管 理组织健全，主要包括：医疗质量管理委员会、各相关管理委员 会、各职能部门、科室医疗质量管理工作小组等。各管理组织制定 相应的质量管理工作计划，并组织实施，体现持续改进。 1.设立医疗质量管理委员会，主任由医院主要负责人担任，委 员由医疗、质量控制、护理、医院感染管理、信息、后勤等相关职 能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，制定 医院医疗质量管理实施方案，包括医院质量管理目标、质量指标、 考核项目、考核标准、考核办法等，设立质量管理专门部门，负责 日常管理工作。 2.下设医疗质量与安全管理委员会、护理管理委员会、门诊质
临床检查检验项目收费审核制度 一、收费项目审核流程 1.项目录入审核 收费项目须与检查检验医嘱严格匹配，禁止多收、漏收、分 解收费（如将完整检查项目拆分为多项收费）。 新增或变更收费项目时，需由财务科、医保科、检验科、影 像科等多部门联合审核，确认符合医保目录、物价政策后，方可 录入系统。 2.计费时机核查 依据实际执行时间计费，未完成的检查检验项目不得提前收 费；取消或退费项目需及时核对并处理。 住院患者按诊疗规范分阶段计费（如多次采血仅收取一次采 血费）。 3.收费清单复核 每日生成收费清单后，由专人核对项目名称、单价、数量、 总金额，重点排查重复收费（如同一检查重复计费）、超标准收 费（如高于政府指导价）等问题。 二、收费项目审核重点内容 1.合规性审核 对照《医疗服务价格项目规范》《医保目录》，核查项目编码、 收费标准是否准确，禁止擅自设立收费项目或套用高价项目。
医疗总值班制度 为深入贯彻落实社会稳定和长治久安总目标，保障医疗 质量和患者安全，有效预防突发事件。 结合医院实际，特 修订本制度。 1.值班范围 全院临床科室副主任医师以上人员参与医疗总值班。 2.值班模式 医疗总值班每班设一人，每天轮换。如遇特殊时期， 值班模式需要调整的，按当时具体要求执行。 3.值班时间 当 天 10:00 到 次 日 10:00 。 值 班 人 员 须 在 当 天 9:50-10:00 做好交接班工作，并将值班信息（姓名+联系 方式）发至医疗总值班群中，医务部每周抽查各班交接班 情况。医疗总值班于每晚 21:00 前向行政总值班汇报临 床医技巡查结果和特殊情况。值班期间须在院内及科室工 作，不得脱岗。 4.值班考勤纪律 医疗总值班排班工作由医务部负责，原则上不允许换 班。参加医疗总值班人员提前安排好科室工作，值班期 间须脱离科室日常工作，不得与科室值班冲突，若遇不 能克服原因需换班的，由本人提前向医务部提出申请， 经主管领导批准后方可换班。 5.医疗总值班工作职责
XXX 中心医院运营调度工作会议制度 （试行） 为进一步规范医院管理，提高运营效率，保障医院可持续、高质 量发展，贯彻落实上级和医院各项决策，现结合工作实际，制定本制 度（试行）。 一、会议目的 1.传达文件精神。贯彻落实上级重要文件、指示精神和医院重大决定、 决议、发展规划、改革举措等。 2.协调运营工作。落实工作计划，交流工作进展，强化部门协调，避 免工作脱节，确保运营各环节高效、有序进行。 3.优化资源配置。通过业务指标、患者需求、资源效率等因素分析， 优化配置人财物等有限资源，发挥最大效益。 4.研究部署工作。分析近期运营情况，研究解决运营存在问题，安排 部署下一阶段工作，明确责任分工和完成时限。 二、会议信息 会议名称：医院运营调度工作会议 召集人：院长或其授权的副院长 主持人：分管运营副院长 参会人员：全体院级领导、各科正副主任、正副护士长、业务负责人 会议地点：医院会议室（根据参会人数确定） 会议主题：医技护、质管、医保、财务、绩效部门每次汇报相关业务
