1 护理十八项核心制度 1. 护理安全管理制度 2. 护理质量管理制度 3. 抢救工作制度 4. 病房管理制度 5. 病房消毒隔离制度 6. 护理查房制度 7. 护理会诊制度 8. 分级护理制度 9. 患者身份识别制度 10.患者健康教育制度 11.查对制度 12.给药制度 13.护理交接班制度 14.护理差错、事故报告制度 15.防范患者跌倒坠床管理制度 16.防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程 17.压疮的预防制度 18.压疮的预防管理制度
**医院 临床路径管理工作制度 各科室： 为提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，指导 我院开展临床路径管理工作，根据国家卫计委、国家中医药 管理局《医疗机构临床路径管理指导原则》，结合我院工作 实际，制定本制度。 一、成立我院临床路径工作管理委员会。管理委员会由 医院院长和分管医疗工作的院领导分别担任正、副主任，相 关职能部门负责人和临床专家任成员，负责临床路径的全面 管理工作。 二、成立我院临床路径工作指导评价小组。指导评价小 组由分管医疗工作的院领导任组长，相关职能部门负责人任 成员，负责对临床路径的实施进行督导、检查、评比、考核 并提供技术指导。 三、成立科室临床路径工作实施小组。各科室临床路径 实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科 室医疗、护理人员和相关科室人员任成员，负责本科室临床 路径的具体实施及管理工作。 四、各科室临床路径工作实施小组设立个案管理员，由 各科室高年资医师及以上职称的医师担任。
1 医务科工作制度 1.在院长、副院长领导下，对全院医疗工作和医疗行政 工作实施组织管理。负责组织全院各专业科室正常地进行医 疗业务工作，保证各科室间工作紧密联系、密切配合，对病 人实施完善的医疗服务，办理日常的医疗事务。 2.经常与上级卫生机关有关部门取得联系，及时做好上 呈下达的工作。 3.负责各协作医院及友好医院的合作事务。处理医疗业 务方面的来电来信，对外协作。组织实施对基层医院的技术 指导工作和临时性院外医疗任务。 4.制订、修改院内与医疗相关的制度、指标和文件。负 责发布医院医疗业务的有关通告、通知、会议纪要和有关文 件。配合有关部门修改和制定业务技术指标和考核评定方 案。 5.制定医院医疗工作总体计划，经批准后组织实施、督 促检查、并总结汇报。 6.深入科室、了解情况。经常督促、检查医疗工作制度、 医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情 况。 7.组织重大抢救和公共卫生突发事件及院内外会诊。收 集全院医疗方面的情况及检查各项工作进度和完成状况，提 出解决办法。 8.组织和协调医疗投诉、医疗纠纷的处理，重大事故、 纠纷应及时采取有效措施，并上报医院和卫生行政主管部 门。 9.抓好临床科室的医疗管理和统筹各专业学科建设。
xx 医院 关于下发检查检验项目医嘱开具分级制度 的通知 各科室： 为进一步推进我院医学检查、检验结果工作，合理、有 效利用卫生资源，规范医务人员的医疗行为，降低病人看病 就医检查检验费用支出。根据上级文件精神及工作要求，现 将《检查检验项目医嘱开具分级制度》下发给你们，请认真 执行。 附：检查检验项目医嘱开具分级制度 2025年 5月日
医务科工作制度 1．遵守医院规章制度，严守工作岗位，不得擅自离岗，加大责任 心，严格交接班制度。 2．认真逐项审查申请单，认真查对姓名、年龄、性不、检查部位、 左右侧及照片号码。对专门部位投影，应与医师共同设计体位。照片 质量合格后方嘱病人离开。尽量减少补照、废片和差错。 3．熟悉机器性能，开机前应检查电源、中心线、光圈、因素、安 全限度。严格执行操作规程，显现故障，及时通知修理技师。 4．注意去掉所照部位一切饰物，如发夹、胸花、膏药、金属物品 等。对受呼吸动度阻碍部位摄片，应事先训练病员闭气动作。 5．严格遵守放射防护条例。保持机房及机器清洁卫生，严禁在机 房及操纵室吸烟。定期对机器进行修理保养。 放射科登记工作制度 1．做好接待病人受检事宜和存片保管、查号借片工作。遵守劳动 纪律，坚守工作岗位，热情接待，耐心讲明。 2．接待工作包括逐项审查申请单，做好预约、划价、记账、验收 收据、登记、编号，建姓名卡，查找旧片套和填写新片套。 3．安排病人候检。及时发送报告及进一步检查通知。定期做好统 计工作。 4．照片须妥善储存，一样照片储存 10 年。对存期满 10 年的旧片 将其中有价值的照片选作教学片长期储存，并另行建卡，其余旧片经 科主任及分管院长签字后可作废片处理。 5．临床或外院需借片时按规定办理借片手续，并严格要求如期归 还。对只知姓名不知片号者须耐心按姓名卡查找。经常整理片架，做 到按号排放。注意室内整洁，做好通风、防火、防潮工作。 放射科透视工作制度
— 1 — XXXX人民医院 检查检验项目开具情况自查自纠工作制度 第一章 总则 第一条 为规范检查检验项目开具行为，强化医疗质量与医保基 金使用监管，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省 医疗机构检查检验结果互认管理办法》等规定，结合医院实际， 制定本制度。 第二条 本制度适用于全院临床、医技科室开展的影像检查、实 验室检验、功能检查等项目的全流程质量与合规性自查自纠。 第三条 坚持“问题导向、分级负责、闭环管理”原则，建立科 室自查、联合督查、第三方核查的立体化监管体系。 1.项目选择合理 第二章 自查内容与标准 第四条 自查重点范围 性
— 1 — 为规范院内医疗服务行为，加强医保基金使用监管力度、规 范收费行为、防止乱收费、保障患者权益并切实做好医疗保险基 金应用工作，结合我院实际，特制定本医疗服务收费自查自纠制 度 XXXX人民医院关于医疗服务收费 自查自纠制度 。 一、总体要求 对科室进行自查自纠应遵守《中华人民共和国社会保险法》、 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗保障基 金使用监督管理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构医 疗保障定点管理暂行办法》、《云南省基本医疗保险定点医疗机 构医疗服务协议范本(试行)》、《曲靖市医疗服务价格项目汇编》 等法律法规，认真贯彻执行医疗保险的各项具体规定。
— 1 — 第一章 总 XXXX人民医院 检查检验项目医嘱开具分级授权制度 则 第一条 为规范检查检验项目医嘱开具行为，落实医保基金使用 监管要求，根据《医疗机构管理条例》《云南省医疗保障基金使 用监督管理办法》等规定，结合医院实际，制定本制度。 第二条 本制度适用于全院临床、医技科室医师开具的影像检 查、实验室检验、功能检查等医嘱的权限管理。 第三条 实行"风险分级、权责匹配、动态管控"原则，通过信息 系统刚性约束与人工审核相结合，防范过度检查、违规收费等问 题。 第二章 分级授权标准 第四条 项目风险分级 类别 判定标准 典型项目举例
患者病情评估制度 为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医 疗质量和患者安全，使患者从就诊开始就能够得到客观科学 的评估，得到科学有效的治疗，制定本制度。 一、目的 保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观 科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学 的诊疗和护理计划。 二、评估人员资质 对患者进行病情评估必须是在我院注册的医务人员，评 估结果应经上级医师核准。 三、评估的范围 医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括入院时、 手术前、麻醉前、手术后、危重患者病情发生变化时、出院 前等内容，包括入院超过 30天患者的病情评估。 四、评估重点环节 (一）门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌 握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门(急)诊 观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履 行知情告知可能面临的风险，在门诊病历或门诊登记本中记 录，并由患者或家属签字。 (二)对新入院患者进行首次病情评估，经治医师应对病
出院患者随访制度 一、各科室均要建立出院患者随访登记本，内容包括： 患者姓名、年龄、住院号、联系方式、出院日期、出院诊断、 经治医师，随访人和随访内容等。 二、出院后需院外继续治疗、康复和定期复查的患者均 在随访范围。 三、随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书 信联系等，随访的内容包括： 了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指 导病人如何用药、康复训练、营养指导，在生活或工作中的 注意事项，何时回院复诊、病情变化后处置意见等专业技术 性指导。 四、随访时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用 药副作用较大，病情复杂和危重的病人出院后应随时随访， 一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院 2-4周 内应随访一次。 五、负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长 或病人的经治医师负责，第一责任人为经治医师，随访情况 由经治医师按要求填写随访登记本，并根据随访情况决定是 否与上级医师、科主任一起随访。 六、科主任应对出院病人随访情况每月至少检查一次。
急诊患者入院制度 为进一步规范急诊患者收治流程，明确岗位职责，使患 者入院就诊流程更加合理、安全、有序、便捷。特制定急诊 患者入院制度。 一、医务科、护理部、各临床医技科室、医院总值班、 住院处及其他相关科室应相互协作，确保符合住院指征的患 者全天 24小时均可及时入院诊疗。 二、本院具有执业医师资格的医生方有资格收治其专业 范围内的患者，所有住院通知单上必须写明入院初步诊断， 并向患者及其家属做好知情告知。 三、急诊科为急、危重病人入院设立绿色通道：全体医 务人员必须有急诊服务的窗口意识，熟悉急诊科工作制度， 严格执行各项规章制度和技术操作常规，坚守岗位。 四、对急、危重病人来急诊科就诊，医务人员必须立即 接诊，优先诊疗；经相关专科医师会诊决定收住院后，由急 诊科通知相关专科，确保患者及时收入病房。 五、凡急、危重病人接诊后严格按照各项抢救程序做好 急诊抢救工作，到辅助科室进行检查、转科等需要离开科室 时应有医务人员陪同。对严重颅脑外伤、胸腹联合伤、大出 血等在抢救的同时做好术前一切准备，必要时送入手术室， 危重病人电话告知病房做好床位准备及抢救的准备工作。 六、护送患者时应注意安全、保暖、人文关怀，途中密
留观、入院、出院、转科与转院制度与流程 （一）留观制度与流程 1.凡暂不具备住院条件或不能立即住院，但根据病情必 须输液或观察的病人，可在急诊科留观室进行观察治疗， 留院观察时间一般不超过 24 小时（住院部科室无床不超过 2 天）。 2.门诊各诊室的病人在急诊科留观或输液治疗时，由门 诊首诊医师全面负责病人的所有事宜，若病情有变化，应 随叫随到。对病人的病情、诊断、疑似诊断、检查、注意 事项的内容，应向急诊科医生进行床头交接，并建立留观 病历，留观结束将留观病历移交病案室另行保管。 3.医务科医生要严密观察留观病人病情，随时记录病情 变化及处理经过，留观输液病人病情变化时，医务科医生
转院制度 一、限于本院技术设备条件，不能满足患者诊治需求的， 由科主任批准后方可转院。 二、特殊患者按上级卫生行政部门要求转入指定医疗机 构。 三、急性传染病需按照上级卫生行政部门要求转入指定 医疗机构。 四、如患者病情危重，途中可能出现病情加重或死亡者， 应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。 五、当患者不适宜转院时，经治医师应向患者或家属交 代不适宜转诊或转诊可能导致的后果，获得患者或亲属的知 情同意。 六、转院前应完善各种病历资料。住院患者应当办理出 院手续。 七、病情较重患者转院时应安排医护人员陪护。患者转 院时，应同时携带病历摘要等病历资料。 八、患者转院必须获取患者或家属同意并签署谈话记录。 转院流程
转科制度 一、住院患者所患疾病，涉及其他专业科室范围，应当 邀请有关科室会诊。被邀科室前来会诊并同意转科后，经治 医师应向上级医师、科主任汇报，同意后方可办理转科手续。 二、经治医师应和转入科室联系床位及确定转出时间。 三、经治医师要仔细检查，完善患者在本科住院阶段中 的所有诊疗工作，规范书写转出记录，开具转科医嘱。 四、经治医师应向患者或家属交代病情，将本科的诊断 以及治疗情况概要地说明，并着重说明转科的原因、目的和 必要性，获取患者或家属的知情同意并签署谈话记录。 五、患者转出时，危重病人应由转出科室医务人员陪送 到转入科室，转出科室医护人员向转入科室医护人员交接患 者病情、注意事项和病历资料等，保证诊疗的延续性。 六、转入科室医护人员应及时诊查患者、下达医嘱并书 写转入记录。 转科流程图
出院工作制度 一、患者出院应由本科的上级医师决定，做好出院医嘱。 病房护理人员清点收回病员住院期间所用医院的物品。 二、向患者说明办理出院手续以及复印病历的相关事项。 三、医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的 服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意 事项等信息服务。 四、急危重症及预约手术等患者在符合住院条件下优先 收住。 五、做好随访工作，通过病历记录向社区医疗服务机构 介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。 六、病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师 应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者 应报上级医师，由病员或其家属签署谈话记录后办理出院手 续，方可离院。 七、为患者提供 24小时办理出院服务。 出院流程
入院工作制度 一、由本院具备执业资格的医师依据患者病 情、根据收入院治疗的标准，决定收住院并开具 住院通知单。病人凭医师开具的住院通知单、门 诊病历，医保卡至住院处办理手续。 二、门诊或急诊病人须有完整的的病历记录， 需收住院患者的病历应包含有明确的住院日、入 院时的病人身体状态，并向病人说明，取得同意。 三、对于需收住重症监护病房等特殊治疗的， 应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期 效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要 保障其安全。 四、为患者提供 24小时办理入院服务。 入院流程
