十八项核心制度落实情况检查表-自查自纠问题清单 版权所有，转载请注明：医管探索（公众号），word 版本下载请查阅公众号 仅供个人参考使用 03 会诊制度落实情况检查表 一、基础制度建设 1.1 制度建立情况 医院是否制定了完善的会诊制度 会诊制度是否明确了会诊定义和基本要求 是否建立了会诊管理相关制度与流程 制度是否定期更新和修订 制度是否覆盖所有类型的会诊 1.2 组织架构 医疗管理部门是否负责组织机构内多学科会诊 是否明确了各级医师的会诊职责 是否建立了会诊质量监管体系 是否对参与多学科会诊医师的资质进行把关 二、会诊分类管理 2.1 按会诊范围分类 是否明确区分机构内会诊和机构外会诊 机构内多学科会诊是否由医疗管理部门组织 是否建立了不同范围会诊的管理流程 2.2 按病情紧急程度分类 是否明确区分急会诊和普通会诊
1 / 5 2 三级查房制度落实情况检查清单(第三版） 版权所有，转载请注明：医管探索（公众号），word 版本下载请查阅公众号 仅供个人参考使用 检查问题 检查方式 结果 证据来源说明 1. 医疗机构是否明确“三级查房”指由不同级别医师（ 如主任医师-主治医师-住院医师）实施的查房活动？ 查阅制度文件、岗位职责 □是 □否 制度文件、岗位职责说明书 2. 是否明确科主任领导下三级查房的工作原则（下级 服从上级，所有服从科主任）？ 访谈科主任、查阅制度 □是 □否 制度文件、科主任工作记录 3. 是否书面规定各级医师的医疗决策与实施权限？ 查阅权限授权文件 □是 □否 授权文件、技术档案 4. 工作日是否每天至少查房 2 次？（抽查病历记录） 抽查近 1 周病历（≥10 份） □是 □否 病历病程记录、医嘱时间戳 5. 非工作日是否每天至少查房 1 次？ 抽查周末/节假日病历 □是 □否 同上 6. 最高级别医师（如主任医师）是否每周至少查房 2 次？ 调阅查房记录签名 □是 □否 查房记录、排班表
十八项核心制度落实情况检查表-自查自纠问题清单 版权所有，转载请注明：医管探索（公众号），word 版本下载请查阅公众号 仅供个人参考使用 02 三级查房制度 一、制度建立与管理体系（权重：15%） 1.1 制度文件完整性 医疗机构是否制定了完整的三级查房制度文件 制度文件是否明确定义了三级查房的概念和要求 是否建立了科主任领导下的三级查房管理体系 制度文件是否以官方文件形式发布 是否定期更新和修订制度文件 1.2 组织架构设置 是否明确科主任为科室医疗质量安全第一责任人 是否建立了医疗团队或医疗组管理模式 是否指定了医疗团队负责人（主诊医师、医疗组长等） 医疗管理部门是否履行监管责任 是否建立了相关委员会审核机制 二、医师级别设置与资质管理（权重：20%） 2.1 三级医师配置 是否配备了高级职称医师（主任医师/副主任医师） 是否配备了中级职称医师（主治医师） 是否配备了初级职称医师（住院医师） 三级医师配置是否能满足所有住院患者的诊疗需求
医院首诊负责制度落实情况检查表 仅供个人参考使用 一、制度建设与管理 1.1 制度建立情况 医院是否制定了完善的首诊负责制度 制度是否明确了首诊负责制的定义和基本要求 制度是否覆盖门诊、急诊、住院等各个诊疗环节 制度是否定期更新和修订 制度是否与相关法律法规保持一致 1.2 组织管理 是否建立了首诊负责制的管理体系 是否明确了医疗机构、科室、医师三级责任体系 是否建立了首诊负责制的监督检查机制 是否指定专门部门负责首诊负责制的管理 二、责任主体管理 2.1 首诊医师界定 是否明确了首位接诊医师的界定标准 门急诊患者完成挂号后，首先接诊的科室是否为首诊科室 首位接诊医师是否为首诊医师 是否明确了医师接诊未挂号患者的处理原则 是否明确了患者所挂就诊号与接触医师不符的处理原则 是否明确了挂号与科室(专科)不符的处理原则
医学伦理委员会制度 第一章 总则 第一条 制定目的 为建立科学、规范的医学伦理审查与监督体系，明确医学 伦理委员会（以下简称 “本委员会”）的工作权责与运行机制， 保障患者、受试者的合法权益与身心健康，规范医疗技术应用、 科研项目开展及临床诊疗中的伦理行为，推动医学科学发展与 人文关怀相统一，依据《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》 《医疗技术临床应用管理办法》《人体器官移植条例》等国家 法规及行业标准，结合医院医疗、科研实际需求，制定本制度。 第二条 适用范围 本制度适用于本委员会及院内所有涉及伦理审查的部门与 人员，包括各临床科室、医技科室、科研部门、药物临床试验 机构、医疗器械临床试验机构等，覆盖医疗技术临床应用（如 第三类医疗技术）、人体器官移植、药物/医疗器械临床试验、 生物样本研究、科研项目（涉及人类受试者）、特殊诊疗行为 （如放弃治疗、保护性医疗）等所有需伦理审核的场景。 第三条 工作原则 尊重自主原则：充分尊重患者或受试者的知情权、选择权、 拒绝权，确保其在完全知情、自愿的前提下做出决策，禁止强 迫或诱导。
医院医保办工作制度 1 总则目的：严格遵循《中华人民共和国社会保险法》《医疗保 障基金使用监督管理条例》等法规，统筹医院医保基金管理、 医保政策执行、医保服务衔接及医保风险防控工作，保障医保 基金安全合规使用，维护参保患者权益与医院正常医保诊疗秩 序。 适用范围：本制度适用于医保科全体工作人员，及医院各临床、 医技、收费、药房等科室与医保工作衔接相关事宜（如医保处 方开具、费用申报、政策执行等）。 核心职责：解读落实医保最新政策、审核医保诊疗与费用合规 性、处理医保结算与报销争议、开展医保基金风险防控、组织 医保相关培训考核、对接医保经办机构（如市/区医保中心） 业务。 2 医保政策解读与落实 政策同步：及时接收国家、省、市医保部门发布的政策文件 （如医保目录调整、报销比例变更、基金监管新规），2 个工 作日内完成政策解读，形成《医保政策解读手册》或要点摘要， 通过院内例会、线上群聊等形式，传达至各科室医务人员及收 费、药房岗位人员，确保全员掌握。 流程适配：针对政策调整（如新增/剔除医保报销项目、限制 类诊疗项目审批要求变化），1 周内优化医院医保工作流程
医疗纠纷办公室工作制度 1 总则 目的：严格遵循《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故 处理条例》等法规要求，规范医疗纠纷（含患者投诉、争 议）的接收、调查、协商、处置及档案管理全流程，坚持 “预防为主、公平公正、依法处置、便民高效”原则，化解 医患矛盾，保障医患双方合法权益，维护医院正常医疗秩 序。 适用范围：本制度适用于医院医疗纠纷办公室（以下简称 “医纠办”）全体工作人员，及医院各临床、医技科室配合 处理医疗纠纷的相关工作，涵盖门诊、住院、急诊等全场 景下的医疗纠纷处置。 核心职责：负责医疗纠纷的统一接收与登记、牵头组织纠 纷调查核实、协调医患双方开展协商调解、对接第三方（医 调委、司法机关）处理纠纷、汇总分析纠纷数据并推动整 改、开展医疗纠纷预防培训。 2 医疗纠纷接收与登记管理接收渠道与响应设立“多渠道接收 机制”，包括医纠办现场窗口、24 小时纠纷专线电话、医 院官网/公众号投诉入口、各科室转交，确保纠纷“不遗漏、 快响应”；接到纠纷信息后，1 小时内完成初步响应，其中：
输血质量管理委员会制度 第一章总则 第一条 制定目的 为构建系统化、规范化的临床输血质量管理体系，明确输 血质量管理委员会（以下简称“本委员会”）的工作权责与运行 机制，规范临床用血全流程（从用血申请、血液采购到输注监 测），保障患者输血安全，减少输血不良反应与医疗风险，推 动临床合理用血，依据《中华人民共和国献血法》《临床输血 技术规范》《医疗机构临床用血管理办法》等国家法规及行业 标准，结合医院临床用血实际，制定本制度。 第二条 适用范围 本制度适用于本委员会及院内所有涉及临床输血的部门与 人员，包括各临床科室（内科、外科、妇产科、急诊科等）、 输血科（血库）、检验科、麻醉科、手术室、护理部、医务科 等，覆盖临床用血申请、血液接收与储存、交叉配血、输血操 作、输血不良反应监测与处置、输血记录管理等全流程工作。 第三条 工作原则 安全优先原则：以患者输血安全为核心，严格遵循输血技 术规范，从血液来源、储存条件到输注操作全环节把控风险， 杜绝输血相关不良事件（如溶血反应、感染传播）。
______________________________________________________________________________________________________________ -可编辑修改- 妇产科工作制度与岗位职责 第一项、妇产科管理工作要点 ..........................................................................................................................................3 (一) 必须适应针对妇女的特点 ................................................................................................................................3 (二) 必须具有专业管理的基本条件 ........................................................................................................................4 (三) 必须处理好病、健交叉的复杂性 ....................................................................................................................4 (四) 必须考虑到产科的劳累性 ...........................................................................
医基于按病种分值付费（DIP）制度的医院绩效管理探索 1. 第一章 导论 2. 第一节 研究背景 3. 第二节 问题探索：新医改背景下三级公立医院的绩效管理 4. 第三节 探索思路与全书结构 5. 第二章 医药卫生体制改革与三级公立医院绩效管理 6. 第一节 卫生体系改革与医院管理改革 7. 第二节 医疗卫生服务体系改革的关键环节：公立医院改革 8. 第三节 医疗服务价格改革 9. 第四节 医疗保险支付制度改革 10. 第五节 三级公立医院绩效管理的尺度——国家绩效管理考核指 标 11. 第三章 绩效评价体系建设 12. 第一节 三级公立医院管理中的绩效管理 13. 第二节 绩效评价体系的政策导向 14. 第三节 绩效评价体系的设计思路 15. 第四节 临床系统绩效评价体系建设 16. 第五节 医技系统绩效评价体系建设 17. 第六节 护理系统绩效评价体系建设 18. 第七节 职能系统绩效评价体系建设 19. 第四章 绩效评价体系运行机制 20. 第一节 组织管理 21. 第二节 绩效评价实施过程 22. 第三节 绩效评价结果分析与反馈 23. 第四节 专科经营助理制度 24. 第五章 质量管理体系 25. 第一节 医院质量管理体系 26. 第二节 医疗质量管理 27. 第三节 护理质量管理 28. 第四节 医院感染质量管理 29. 第五节 以临床路径为导向的诊疗规范 30. 第六章 病案信息管理 31. 第一节 病案信息管理体系 32. 第二节 我国医院病案管理现状 33. 第三节 中山市人民医院病案质量监控系统 34. 第四节 中山市人民医院病案质量管理手段 35. 第五节 管理模式的持续改进 36. 第六节 病案质量管理运行效果分析 37. 第七章 医保管理 38. 第一节 医院医保管理概述 39. 第二节 中山市人民医院按病种分值付费制度下的医保管理模式
目 录 【医务处】 手术安全核查制度 .................................................................................................................... 1 口头医嘱执行制度 .................................................................................................................... 5 危急值报告制度 ........................................................................................................................ 6 首诊负责制 .............................................................................................................................. 12 三级医师查房制度 .................................................................................................................. 14 会诊制度 .........................................................................................................................
中药调剂室管理制度 1. （记账）无误后，方能调配；如有疑问，须找处方医生问明并及时更正，签名后再予配方。 处方内缺味药品，应经处方医生更改后调配，调配人员不得擅自改动或代用。超过剂量、 违反配制禁忌的处方，调剂室有权拒配。 2. 调配人员须按处方应付统一标准调配，配方时按方称量。一方多剂药分包需等量，不得估 量抓药或以手代秤。除定量制成品及以只、条、个为单位者外，一律用称量器具取药，每 剂药品误差不超过 5%。周岁以下小儿用药和毒、剧药品须逐味、逐剂称量。 3. 调配过程中，矿石、贝壳、果实种子类药品均需打碎配发；煎“先”“后”“烊化”“冲服”“包煎”等 药品，按医嘱另包并注明煎服方法。 4. 医生注明急重病的处方，优先配发。 5. 调剂室根据工作量配备复核员，复核人员需认真查对配方有无漏配、错配，确认无误后签 名包装。发药时执行“三查”“七对”核对制度（查处方内容、药品质量、配伍禁忌；对姓名、 性别、年龄、用量、用法、剂数、瓶签）。管理负责人应经常抽查复核剂质量。 6. 毒性中药按麻、毒、剧药管理条例管理；贵重药品专人负责、专柜保管、专册登记、逐方 销存，定期检查销存情况。 7. 药品分类存放，药斗和药瓶贴品名标签，药品更位时标签随即更改。新增药品及短缺品种 及时通知相关科室。 8. 补充药品时，原有药品置于新补充药品上方，避免积压、保证质量。 9. 称量器具保持清洁、固定存放，定期检查灵敏度。 10.当班人员不得与患者争吵，争议时及时向科室负责人反映。工作时保持安静，室内禁止吸 烟、闲谈，闲杂人员不得进入调剂室，严禁陪班，确保安全。 11.室内用品排列有序，保持整洁，每周固定时间进行卫生清理。定期检查水电，做好防火、 防盗工作，坚持值班和交接班制度。 12.遵守劳动纪律，着装整洁，态度和蔼，使用文明用语。 中药库管理制度 1. 根据本单位医疗需要编制药品购置计划，
1 抗肿瘤药品临床使用管理制度 一、抗肿瘤药品的使用 1.应严格按照指南推荐的抗肿瘤药品的用法用量合理应用。 2.应高度重视、注意观察抗肿瘤药品可能出现不良反应的情况。 3.抗肿瘤药品的配置和使用需要由受过相关培训的人员，按照标 准操作规程和相关规定配制抗肿瘤药品，配置和使用时应有一定 的防护措施。 4.孕妇或疑已怀孕者，应避免处理抗肿瘤药品。 二、抗肿瘤药品的贮存 1.医院各药房抗肿瘤药品的存放应与药品储存要求相符，专柜集 中存放并有明显标识，不得与其他药品混合存放，药名和外包装 相似药品应有标志区分。 2.病房不存放抗肿瘤药品，现用现领。 三、抗肿瘤药品的应用流程 （一）主管医生对病人进行全面评估，决定病人的化疗治疗，并 与病人或者委托人谈话后签署《化疗知情同意书》。 （二）由有资质的护士进行化疗操作，包括配制和使用。 （三）医护人员对化疗病人及家属做好宣教，包括个人卫生，食 物和环境等方面的教育，以及病人如何做好自我保护工作。 （四）观察病情，有无恶心、呕吐等反应，如有出现，应做好处 理和记录。 （五）抗肿瘤药品外渗的处理
