医院医疗质控手册 医疗质控实施方案……………………………………………………….3 附一：质控工作指标……………………………………………………8 附件二：考核内容及计分方法 ………… ………………………...10 各科医疗质量考核标准………………………………………………...11 医疗质量管理实施细则………………………………………………...29 质控考评细则…………………………………………………………...30 临床诊疗规范标准……………………………………………………...33 终末病历质量评分表…………………………………………………...37 病历环节质量评价标准（非手术科室）………………………………40 病历环节质量评价标准（手术科室）…………………………………43 终末病历质量评分标准说明和格式…………………………………...45 合理用药考核评分标准………………………………………………...51 麻醉药品管理考核评分标准…………………………………………...52 门急诊病案检查评价标准……………………………………………...53 处方点评…………………………………………………………...........54 门诊处方质量检查表…………………………………………………...55 质量控制管理制度……………………………………………………...55 科室质控管理制度……………………………………………………...56
NATIONAL HEALTHCARE QUALITY & SAFETY 2026年度 质控办 2026年国家医疗质量安全 改进目标深度分析 与实施方案调整 从"单点突破"到"全程规范" 2026年国家医疗质量安全改进目标变化解读与应对策略 全面质量管理办公室 2026年3月
《中 国 卫 生 质 量 管 理》第２８卷 第４期（总 第１６１期）２０２１年０４月 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏｌ．２８Ｎｏ．４（ＳＮ １６１） ＡＰＲ．２０２１ ·３７ · ＤＯＩ：１０．１３９１２／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｈｑｍ．２０２１．２８．４．１１ 杨秋凤 乔西民＊ 叱干潇斐 石福妹 通信作者：乔西民 咸阳市中心医院 陕西 咸阳 ７１２０００ 基于“大质控”理念的质量管理探索 ———杨秋凤 乔西民＊ 叱干潇斐 石福妹 【摘 要】 基于“大质控”管理理念，探索了“大质控”管理模式，包括构建质量管理体系、健全质量管理指标、加强信息化 建设、制定质量管理规则、夯实委员会管理职能等。认为“大质控”模式应做好顶层设计，确立质量方针和目标，夯实过程，注重 改进实效等。 【关键词】 全面质量管理；大质控；管理模式 中图分类号：Ｒ１９７．３１ 文献标识码：Ｂ Ｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎ ｏｆ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｂａｓｅｄ ｏｎ ｔｈｅ Ｃｏｎｃｅｐｔ ｏｆ"Ｂｉｇ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｃｏｎｔｒｏｌ"／ＹＡＮＧ Ｑｉｕｆｅｎｇ，ＱＩＡＯ Ｘｉｍｉｎ，ＣＨＩＧＡＮ Ｘｉａｏｆｅｉ，ｅｔ ａｌ．／／Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，２０２１，２８（４）：３７－３８，４６ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｂａｓｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｃｏｎｃｅｐｔ ｏｆ"ｂｉｇ ｑｕａｌｉｔｙ ｃｏｎｔｒｏｌ"，ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｍｏｄｅ ｏｆ"ｂｉｇ ｑｕａｌｉｔｙ ｃｏｎｔｒｏｌ" ｈａｄ ｂｅｅｎ ｅｘｐｌｏｒｅｄ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｔｈｅ ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｑｕａｌｉｔｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｓｙｓｔｅｍ，ｔｈｅ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｏｆ ｑｕａｌｉｔｙ
中国医疗管理科学2025年3月第15卷第2期 Chinese Journal of Medical Management Sciences, Mar. 2025, Vol. 15 No. 250 丰成祥 王晓敏 李静 马西文 【摘要】目的 探索建立科学的全面质量管理体系，以应对医院评审工作常态化的新要求。方法 成立全面质量管理办公室， 组建质管员队伍，构建以委员会为抓手的“大质控”体系，并从月度质控与不良事件正反两个方向查找质量管理问题，持续提 升医疗质量。结果 医院临床路径覆盖率、病案首页主要诊断编码正确率、静脉血栓栓塞症规范预防率、手术患者并发症发生率 等各项关键指标有了明显改善，质量改进案例屡获大奖，医院三级公立医院绩效考核排名由 B++ 上升至 A 序列。结论 层级明 晰、运行高效的“大质控”体系能够有效应对医院评审新要求，从而促进医院高质量发展。 【关键词】全面质量管理体系；医院评审；医疗质量 【中图分类号】R197 Practice of constructing a "Big Quality Control" management system in public hospitals Feng Chengxiang, Wang Xiaomin, Li Jing, Ma Xiwen. Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University, Zhengzhou 450000, Henan Province, China Corresponding author: Ma Xiwen, Email: qmzlglbgs@163.com 【Abstract】Objective To explore the establishment of a scientific comprehensive
上海地区病历质量考核评价标准考核表（手术科室终末／运行病历部分） 项目 基本要求 入院记录 （120分） （1）要求入院24小时内完成 （2）一般项目齐全 （3）主诉重点突出、简明扼要、能导出第一诊断、不超过20字 （4）现病史内容需包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊 疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 须与主诉相关、相符；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用医学术语准确。与本次疾 病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段，予以记录。 （5）既往史／家族史／个人史／婚育史／月经史齐全 （6）体格检查项目齐全，要求全面、系统、重点突出地进行记录 （7）需要专科检查的病历有专科情况（具体按照各专业质控要求） （8）辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当 写明该机构名称及检查号 （9）初步诊断规范、全面。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例至少应列出 一个可能性较大的诊断 （10）书写入院记录的医师签名、日期和时间 （11）主治医师入院48小时以内书写主治医师诊断并签名，写日期和时间 （12）入院诊断与出院诊断不符，需要书写更正诊断或补充诊断，并签名，注明日期和时间 病程记录 （240分） （1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在 患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊 断）、诊疗计划等（诊断已经明确者不需进行鉴别诊断）。 （2）日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应 有本医疗机构注册的经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记 录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少l次，记录时
是否启用 启用 首页主要诊断漏填 启用 男性患者不能出现女性特有诊断 启用 女性患者不能出现男性特有诊断 启用 入院病情为“4.无”的不应作为主要诊断 启用 首页主要手术或操作名称漏填 启用 首页身份证号漏填 启用 首页身份证号错填 启用 首页新生儿出生体重漏填或错填 启用 首页新生儿入院体重漏填或错填 启用 首页其他手术或操作名称漏填或错填 启用 首页有创呼吸机使用时间漏填或错填 启用 首页入、出重症监护室时间漏填或错填 启用 首页住院费用总费用漏填或错填 启用 首页身份证号与出生日期不匹配 启用 首页年龄漏填 启用 首页入院时间漏填或错填 启用 首页出院时间漏填或错填 启用 首页入院科别漏填或错填 启用 首页出院科别漏填或错填 启用 首页门（急）诊诊断漏填 启用 首页病理诊断名称漏填 启用 首页护理等级天数漏填或错填 启用 首页是否有 31 天内再住院计划漏填或错填 启用 首页离院方式漏填或错填 启用 首页缺出院(死亡)诊断 启用 首页择期手术漏填或错填 启用 首页离院方式为“2”或“3”，拟接收医疗机构名称漏填或错填 启用 首页入院途径漏填或错填 启用 首页颅脑损伤患者昏迷时间漏填或错填 启用 首页门（急）诊医生漏填 启用 首页医师签名不能体现三级医师负责制 启用 首页科主任签名漏签或错签 启用 首页主任（副主任）医师签名漏签或错签 启用 首页主治医师签名漏签或错签 启用 首页住院医师签名漏签或错签 启用 首页质控医师签名漏签或错签 启用 首页质控护士签名漏签或错签 启用 首页责任护士签名漏签或错签 启用 首页病例分型漏填或错填 启用 首页ABO血型漏填 启用 首页Rh漏填 启用 首页肿瘤专科病人治疗记录表漏填或错填 启用 首页实际住院天数漏填 启用 首页抢救次数漏填或错填 启用 主要诊断为损伤或中毒时，首页损伤、中毒的外部原因名称漏填 启用 首页过敏药物漏填 启用
14 附件 2 2025 年各专业质控工作改进目标 序号 质控中心 改进目标 目标简述 核心策略 1 呼吸内科 专业 提高住院社区获得性 肺炎患者病情严重程 度评估率 （PIT-2025-01） 社区获得性肺炎（CAP）病情严重 程度评估能够反映医疗机构对CAP 患者住院指征的把握能力及对医 疗资源的管理能力，是 CAP 医疗质 控的重要参数。目前住院 CAP 患者 病情严重程度评估率仍有上升空 间，需进一步采取综合措施予以干 预，以保障医疗资源的有效利用和 医疗安全。 1. 医疗机构按照行业改进目标，成立改进目标核 心专项工作组，制定并完善质量改进目标管理 制度。 2. 医疗机构指导落实改进目标数据结果，推进目 标落实，开展培训和效果评估。 3. 医疗机构运用质量管理工具查找分析影响目标 实现的因素。制定有针对性的改进措施并组织 实施，建立监测反馈机制，目标完成情况纳入 年度考核，建立激励与约束机制。 4. 各级质控中心加强对医疗机构指导及培训，保 证各项工作都能有效实施并取得成效。 2 消化内科 专业 提高消化内镜下食管 癌早期诊断率 （PIT-2025-02） 食管癌在我国高发，通过消化内镜 实现早期诊断，可有效实现早发 现、早治疗，改善患者预后，显著 减轻疾病负担。近年来，我国消化 1. 医疗机构建设食管癌早期诊断标准单元，引入 食管癌筛查适宜技术和内镜诊断新方法，推动 多学科协作，加强内镜医师培训，提升早癌诊 断意识和能力。
2025 年质控科工作总结 2025 年是卫生健康领域多项重要政策文件的收官之年，也是新一轮医院评审与绩效监 测工作的起始之年。在这一关键时间节点，我院质控科紧紧围绕《全面提升医疗质量行动计 划（2023-2025 年）》《进一步改善护理服务行动计划（2023-2025 年）》《患者安全专 项行动方案（2023-2025 年）》《手术质量安全提升行动方案（2023-2025 年）》等文件 的收官工作要求，同时积极对接《三级医院评审标准（2025 年版）》和《国家三级公立医 院绩效监测操作手册（2025 版）》的新标准、新要求，全面统筹、系统推进各项工作，取 得了显著成效。现将 2025 年度质控科工作总结如下： 一、全面落实医疗质量提升行动计划，构建医疗质量管理新体系 （一）完善医疗质量管理组织架构 2025 年，质控科进一步完善了医院医疗质量管理委员会的组织架构和运行机制，明确 各专业委员会职责分工，建立了"医院-科室-个人"三级质量管理网络。全年组织召开医疗质 量管理委员会会议 6 次，专题研究医疗质量问题 28 项，形成决议 42 条，全部得到有效落 实。同时，建立了医疗质量指标监测体系，涵盖结构质量、过程质量和结果质量三大维度， 共计 126 项监测指标，实现了对医疗质量的全面、动态监测。 （二）强化核心制度落实 质控科将医疗核心制度的落实作为医疗质量管理的重中之重，通过多种形式强化制度执 行力。全年组织医疗核心制度培训 12 场，覆盖全院医务人员 3600 余人次；开展医疗核心 制度专项检查 8 次，发现问题 76 项，整改完成率 100%；创新性开发了医疗核心制度落实
4 附件 1 住院病历遴选评分要点及分值 手术科室住院病历遴选评分要点及分值 序 号 项目 分 值 评分要点 自评分 1 主诉 3 主诉简明扼要、重点突出，能导出第一诊断。 2 现病史 5 全面清晰反映本次疾病的发生、演变和诊疗过程；要求术语准确、层次分明、逻辑性强。 3 体格检查 5 项目齐全规范、与现病史相关的项目有重点描述；专科检查全面、正确。 4 首次 病程 9分 病例特点 3 对病史进行归纳总结，要点清晰，反映鉴别诊断要点。 5 拟诊讨论 3 全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断，重要的并发症和特殊问题，体现临床思维。 6 诊疗计划 3 制定规范、合理的诊疗计划，要求有针对性。 7 病程 记录 10 分 病情记录 5 及时详细的记录病情变化，包括患者的症状、体征和辅助检查结果（不能以辅助检查检验结果代替病 情记录）。转科记录、阶段小结记录符合要求。 8 分析诊治思路 5 对患者的病情及重要的异常检验检查结果有分析和处理，诊疗措施有依据，体现诊断过程与诊疗思路。 9 查房 记录 14 分 首次查房 5 记录补充的病史和查体，诊断依据和鉴别诊断，重点突出，能对下级医师的诊疗方案有必要的补充和 纠正。 10 日常查房 5 准确而详细的记录上级医师查房意见，对病情及异常检查结果有指导意见，对危重、疑难病例有进一 步病情分析和诊疗意见。 11 疑难危重讨论及 多学科讨论记录 4 出现以下四种情形时需要进行疑难病例讨论：①患者当前有明确的症状体征，但没有明确的诊断或诊 疗方案难以确定；②疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效；③非计划再次住院和非计划再 次手术；④出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。 疑难病例讨论记录内容应包括但不限于患者基本信息、讨论时间、地点、参加人（其他科室人员应注 明学科、职称）、主持人、记录人，讨论过程中各发言人发言要点，
2024 年院级质控工作计划 一、工作目标 1、医疗质量方面： 将医疗事故发生率控制在 0.1% 以下。 甲级病历率达到 95% 以上。 临床路径入径率提高至 80%，完成率达到 90%。 抗菌药物使用率不超过 60%，使用强度控制在 40DDDs 以下。 2、护理质量方面： 护理不良事件发生率降低至 0.5% 以下。 患者对护理服务满意度达到 95% 以上。 3、医院感染控制方面： 医院感染发生率控制在 3% 以下。 手卫生依从性提高至 90% 以上。 4、医疗服务质量方面： 患者综合满意度达到 90% 以上。 门诊患者平均等候时间缩短至 30 分钟以内，住院患者办理出院手续 时间不超过 60 分钟。 二、工作内容 （一）医疗质量控制 1、建立健全医疗质量管理制度 责任人：医疗质量管理办公室主任
放射科管理规范与质控标准（2017版） 1. 第一章 国家关于医学影像学的相关法律法规 2. 第一节 医学影像相关法律 3. 第二节 医学影像相关法规 4. 第二章 放射科基本配置 5. 第一节 放射科基本布局 6. 第二节 放射科人员要求与配置 7. 第三节 放射科其他相关设备配置 8. 第四节 第三方独立医学影像诊断中心的要求 9. 第三章 放射科人员、设备和技术准入要求 10. 第一节 放射科人员准入要求 11. 第二节 放射科设备准入要求 12. 第三节 放射科技术准入要求 13. 第四章 放射科药品管理规范 14. 第一节 对比剂管理和使用规范 15. 第二节 辅助用药的管理制度 16. 第五章 放射科规章制度 17. 第一节 放射科组织管理制度 18. 第二节 放射科人员岗位职责 19. 第三节 放射科质量控制与安全管理 20. 第四节 放射科持续改进制度 21. 第五节 放射科介入手术室制度 22. 第六节 放射科应急预案与抢救 23. 第七节 工程技术网络安全制度 24. 第八节 进修生、实习生、研究生、规范化培训医师管理制度 25. 第九节 受检者隐私保护的相关要求 26. 第六章 医学影像检查操作规范 27. 第一节 X线检查操作规范 28. 第二节 CT检查操作规范 29. 第三节 MRI检查操作规范 30. 第七章 医学图像质量控制标准 31. 第一节 概述 32. 第二节 X线图像质控标准 33. 第三节 CT图像质控标准 34. 第四节 MRI图像质控标准 35. 第八章 医学影像诊断规范与质控标准 36. 第一节 概述 37. 第二节 医学影像诊断报告格式和内容的基本要求 38. 第三节 医学影像诊断报告的质量控制 39. 第四节 医学影像诊断质量评价标准 40. 第九章 放射科教学管理质控规范 41. 第一节 放射科教学体系及教学管理基本要求
