病历质控规则 - 副本

上海地区病历质量考核评价标准考核表（手术科室终末／运行病历部分） 项目 基本要求 入院记录 （120分） （1）要求入院24小时内完成 （2）一般项目齐全 （3）主诉重点突出、简明扼要、能导出第一诊断、不超过20字 （4）现病史内容需包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊 疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 须与主诉相关、相符；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用医学术语准确。与本次疾 病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段，予以记录。 （5）既往史／家族史／个人史／婚育史／月经史齐全 （6）体格检查项目齐全，要求全面、系统、重点突出地进行记录 （7）需要专科检查的病历有专科情况（具体按照各专业质控要求） （8）辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当 写明该机构名称及检查号 （9）初步诊断规范、全面。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例至少应列出 一个可能性较大的诊断 （10）书写入院记录的医师签名、日期和时间 （11）主治医师入院48小时以内书写主治医师诊断并签名，写日期和时间 （12）入院诊断与出院诊断不符，需要书写更正诊断或补充诊断，并签名，注明日期和时间 病程记录 （240分） （1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在 患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊 断）、诊疗计划等（诊断已经明确者不需进行鉴别诊断）。 （2）日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应 有本医疗机构注册的经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记 录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少l次，记录时间应 当具体到分钟。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 （3）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专 业技术职务、补充的病史和体征、诊断和l诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 （4）主治医师日常查房记录一周二次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情 的分析和诊疗意见等。 （5）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应当于患者入 院一周内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析讨论（ 需包含诊断）等。 （6）对诊断困难、疗效不确切的病例应于入院2周内进行疑难病例讨论。疑难病例讨论记录 内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、讨论目的、具体讨论意见及主 持人小结意见等。