如何从中医住院病历书写上落实十八项核心制度 ——首诊负责制度、新技术和新项目准入制度、手术分级管理制度、 术前讨论制度、手术安全核查制度、查对制度。 质控办 2024年4月24日
非计划再次手术管理制度 为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，规范非计划再次手术的管理，严格控制 非计划再次手术的发生率，特制定本管理制度。 一、非计划再次手术（非计划重返手术室再次手术）是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进 行计划外再次手术。原因可分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；非 医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 二、非计划再次手术管理即在医疗安全管理委员会指导下，由医务科全面管理。医务科负责全院非计 划再次手术病例的监控，定期督导非计划再次手术管理制度的落实；医疗安全管理委员会定期评估、分析、 提出针对性的干预策略，持续改进手术科室医疗质量。 三、 严格执行医疗质量安全核心制度，做好手术患者病情、手术指征及手术风险的全面评估，严格落 实我院《手术准入及手术分级管理制度》和《围手术期管理制度》等，降低非计划再次手术的风险。 四、非计划再次手术必须作为一次新的手术进行指征判定。实施非计划再次手术前必须向病区主任汇 报，必要时病区主任须向科主任汇报。除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，非计划再次手术必 须有术前讨论，由病区主任主持，必要时由科主任主持，同时可邀请医务科参加。讨论内容包括病情评估、 手术方案、手术风险评估、处置预案等，并及时记录于病案中。 五、手术科室应及时做好与患者及家属的沟通工作，严格落实术前知情告知制度，按要求及时填写相 关的文书并签字，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 六、规范电子病历系统中“手术通知单”的填写，拟实施非计划再次手术前，必须在非计划再次手术 栏内打钩，并填写原因。 七、落实医院“医疗安全（不良）事件上报制度，及时在 OA 系统的“医疗安全（不良）事件报告表” 中的“非预期诊疗”栏钩选“非计划手术”（钉钉系统报告流程待启用
国家卫生健康委员会办公厅 国卫办医函 (2022J38 号 国家卫生健康委办公厅关于 印发日间手术推荐目录( 2022 年版)的通知 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委: 为进一步落实《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展 的意见))(国办发 (2021J 18 号〉相关要求，大力推行日问手术，提高 日间手术占择期手术的比例，推动落实分级诊疗制度建设，我委根 据患者需求、日间手术工作进展和新版的手术操作分类代码，组织 对日问手术目录进行了更新，形成了《目问手术推荐目录(2022 年 版) ))。现印发给你们，供各地、各医院开展日间手术时使用。 国辑理生 2缸'年 T 月 (信息公开形式:主动公开〉
日间手术住院病历书写基本规范 一、XX医院日间手术住院病历是为规范和加速医务人员 记录湘雅医院日间手术住院患者医疗活动过程中所形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料而设计的病历。 二、《XX医院日间手术住院病历书写基本规范》的制定基 于《病历书写基本规范》（国卫医政发〔2010〕 11 号），简 化部分或增加部分特别列出，未经列出的条款书写仍按《病 历书写基本规范》（国卫医政发〔2010〕11 号）执行。 三、XX医院日间手术住院病历书写基本要求为提高日间 手术工作效率，特以制式表单病历代替完整 病历。日间手术病历书写应当客观、全面、真实、准确、及 时、完整、规范，需由手术医师或日间手术病房医师共同完 成。主刀医师需负责签署手术同意书及其他围术期医疗文 书，应在患者出院后 72 小时内到日间手术病房检查、审核 病历，并对病历质量负责；日间手术病房医师可协助书写其 余文书、整理病历。 四、XX医院日间手术入院记录的要求及内容：手术前完 成，由手术医师签字并随纸质病历带入手术室
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