医院样品外送管理制度 （示例） 一、为进一步规范我院样品外送检测管理，有效保证 检测质量，根据《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗 检查的指导意见》（国卫医发〔2020〕29 号）等文件精神， 结合我院实际，制定本规范。 二、本院建立样品外送检测项目遴选及质量管理相关 制度和流程。临床科室根据诊疗需要拟定外送检测项目具 体内容，并向医务部门提交申请。医务部门根据实际情况 组织医疗机构质量管理委员会、医学伦理委员会进行初步 论证，提交院长办公会集体研究决定，并记录备查。 （一）样品外送检测项目遴选 1.需求评估：首先，需明确自身实验室的设备和技术 能力，识别出需要外送的检测项目。这通常基于对临床需 求、科研目标和现有资源的全面理解。 2.供应商选择：选择有资质、信誉良好且技术先进的 外部实验室。这包括考虑实验室的认可认证状态、专业领 域、过往的检测准确度、报告周期等因素。 3.项目审查：对拟外送的检测项目进行详细的技术和 经济评估，以确认其符合法规要求，同时考虑成本效益。 （二）质量管理流程
第一场试题 一、《日间手术管理制度》 1.患者准入内容有哪些？ 答案: ①意识清醒，无明显心、肺疾病、无精神疾病史，围手术期有成人陪 伴。 ②愿意接受日间手术，对手术方式、麻醉方式理解并认可；患者和家 属理解围手术期护理内容，愿意并有能力完成出院后照护。 ③非全麻手术：ASA 分级 I-II 级，ASA 分级 III 级但全身状况 稳 定三个月以上；全麻手术：ASA 分级 I-II 级，年龄 65 岁以下。 ④符合各病种手术的相关要求。 ⑤有联系电话并保持通畅，便于随访和应急事件的处理。 二、病案管理部分填空题： 1.病历中缺少上级医生签名超过 5 个，属于差评病历。（差 评病历考核细则） 2.临床医生 是病案首页诊疗信息填写的第一责任人 病区主任/科主 任 是病案首页填写管理的第一责任人。（病案首页填报管理办法） 3.因手术、转科、会诊等医疗相关活动需要带离的患者病历，应由 本 院医护人员 进行相互交接，出院病历由各科室派 本科室医护人员 送往病案科并签收，不得由 患者或家属 携病历交接。（病案管理制 度） 4.患者出院后主管医师须及时完成病历的书写及整理工作，经由 质
临床试验经费管理制度 （2018 修订版） 为进一步规范临床试验经费使用，充分调动研究人员积 极性，保证临床试验严格参照《药物临床试验质量管理规范》 （GCP）执行。根据我院相关规定，特制订本制度。 一、临床试验经费定义 （一）本制度涉及的经费包括（但不限于）：临床试验 观察费；实验室检查费；受试者交通补贴、访视补贴、住院 补贴；项目启动费；临床试验运营费；试验资料保管费以及 临床试验协调员服务费等。 （二）管理方式：临床试验经费不纳入科研经费管理， 医院无配套经费。 二、临床试验协议（合同）签署要求 （一）在我院开展临床试验前，申办方须与我院正式签 署临床试验协议（合同），明确双方的职责、权利与义务， 以及相关费用和付款方式等。 （二）临床研究协调员（CRC）服务费从主要研究者所 负责的临床试验项目经费支付的，医院及主要研究者需与临
盘活医院设备资产与配置 设备使用最优化、价值最大化 医疗设备共享调配中心管理制度 一、总则 为优化医疗设备资源配置，提升设备使用效率，保障医 疗服务质量，特制定本管理制度。本制度适用于全院各科室 对医疗设备的借用、应急调配、归还、费用结算及维护保养 等管理活动。 二、日常借用管理 1. 申请流程：有设备需求的科室需在线提交借用申请， 明确设备类型、品牌、型号及借用数量。 2. 审核与准备：调配中心人员审核申请后，准备需借出 的设备，并扫描设备机身唯一标识进行记录。配套附件需详 细记录序列号。 3. 检查与交接：调配中心人员在设备借出前检查设备外 观及附件完整性，确保设备安全可用。科室派专人至调配中 心取走设备，通过微信扫码交接，记录取走人员信息。
文件名称：医疗安全（不良）事件管理制度 编码：M-ZG-0001-20180805-05 总页数：8 附件：3 相关文件：3 制定部门：质量管理办公室 生效日期：2017-01-01 修订日期：2018-08-05 复审日期： 1 / 8 1.目的 1.1 界定院内医疗安全（不良）事件的定义，制定上报和处理流程，确保当医院发生医疗安全 （不良）事件时能按照规定报告、评估、处理，将影响和损失降到最低限度，并分析原因，改进流 程，预防事件再次发生。 1.2 促进医院安全文化建设，营造“医院安全，人人有责”的安全文化氛围，为医院持续质量 改进与患者安全提供决策性支持。 2.范围 全院所有工作人员（含实习、进修及外包服务人员）。 3.定义 医疗安全（不良）事件：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，由于医疗和护理行为等 所造成的影响患者的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或事故，以及影响医疗 工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 4.内容 4.1 医疗安全（不良）事件分类及分级 4.1.1 一级事件（警讯事件）：是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久 性功能丧失。 4.1.2 二级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人 机体与功能损害。 4.1.3 三级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何 损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 4.1.4 四级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。 4.2 上报 4.2.1 报告人：全院所有工作人员。 4.2.2 报告途径 4.2.2.1 医院内网：医疗安全（不良）事件上报管理系统 http://172.16.2.36/blsj/（见附件 5.1）。 4.
-2- XX市人民医院电子病历质量控制管理制度 一、目的 进一步规范医疗行为，保障医疗安全，培养临床医务人 员科学、严谨的思维方式，全面促进全院医疗质量和病历书 写质量的提高。 二、适用范围 临床科室 三、电子病历的质量管理标准 以国家卫生计生委《病历书写基本规范卫医政发〔2010〕 11 号》为基准，参照《XX省病历书写基本规范》、《XX市人民 医院病历书写规范》进行。 医疗电子病历的书写人员参照《XX省住院病历质量检查 评分表（2014 版）》、《XX省住院运行病历检查标准》 〔2017〕2 号进行病历的质量控制评价。 四、电子病历质控的重点内容： 1．病历资料的完整性； 2．病历完成的及时性； 3．核心制度的落实情况； 4．病情记录真实性、准确性； 5．知情同意谈话、签字的规范性； 6．重要讨论、会诊和三级查房等记录的内涵质量； 7．诊疗的合理性。
XX医院 非计划再次手术管理制度 为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，规范非计划再次手术的管理，严格控制 非计划再次手术的发生率，特制定本管理制度。 一、非计划再次手术（非计划重返手术室再次手术）是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进 行计划外再次手术。原因可分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；非 医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 二、非计划再次手术管理即在医疗安全管理委员会指导下，由医务科全面管理。医务科负责全院非计 划再次手术病例的监控，定期督导非计划再次手术管理制度的落实；医疗安全管理委员会定期评估、分析、 提出针对性的干预策略，持续改进手术科室医疗质量。 三、 严格执行医疗质量安全核心制度，做好手术患者病情、手术指征及手术风险的全面评估，严格落 实我院《手术准入及手术分级管理制度》和《围手术期管理制度》等，降低非计划再次手术的风险。 四、非计划再次手术必须作为一次新的手术进行指征判定。实施非计划再次手术前必须向病区主任汇 报，必要时病区主任须向科主任汇报。除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，非计划再次手术必 须有术前讨论，由病区主任主持，必要时由科主任主持，同时可邀请医务科参加。讨论内容包括病情评估、 手术方案、手术风险评估、处置预案等，并及时记录于病案中。 五、手术科室应及时做好与患者及家属的沟通工作，严格落实术前知情告知制度，按要求及时填写相 关的文书并签字，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 六、规范电子病历系统中“手术通知单”的填写，拟实施非计划再次手术前，必须在非计划再次手术 栏内打钩，并填写原因。 七、落实医院“医疗安全（不良）事件上报制度，及时在 OA 系统的“医疗安全（不良）事件报告表” 中的“非预期诊疗”栏钩选“非计划手术”（钉钉系统报
XX中医院管理制度汇编 (202X年版) 本汇编是对以前所有制定的规章制度的一 次完善和补充 , 经院长办公会审议通 过后实施 ,并编印成册 ,发至医院各部门 ,供大家在工作中遵照执行和查阅 。望在执 行中 ,本着认真负责、实事求是 ,有利于提高工作效率的原则 ,及时修订或增补 ,使之 日臻完善。 本汇编涉及的各项管理制度 , 由制度编制部门负责解释 , 自发布之日起 ,与之相 抵触的制度相应废止。 医院管理制度汇编编辑部 2024 年 9 月
医疗质量监控员（质控员）管理制度 为完善医疗质量院、科两级管理体系，加强医疗质量分 级管理，突出科室在基础医疗质量管理中的主体作用，拟在 临床医技科室设置医疗质量监控员（以下简称“质控员”） 岗位，在做好基本的医疗质量管理的基础之上，通过质控队 伍的建立与管理，实行规范化管理，进一步加强我院的医疗 质量与安全管理，探索医疗质量持续改进的长效管理机制。 现将有关事项通知如下： 一、质控员的任职条件 （一）原则上年龄在 25 周岁以上、45 周岁以下（人员 不足的科室，可适当放开条件）。 （二）原则上中级职称或副主任医师职称。 （三）责任心强，热衷于医疗质量管理。 （四）由科室推荐或自愿申请，填写《XX人民医院医疗 质量监控员岗位备案表》，科主任审批同意后报医务部核准， 医务部组织岗前培训后上岗。 二、质控员的岗位职责 质控员作为医院医疗质量监控活动重要组成部分，是院 科两级医疗质量监控活动的联络员、科室医疗质量教育的指 导员、医疗质量持续改进的督导员，具体工作职责如下： （一）协助科主任制定和完善科室医疗质量管理和医疗 安全防范工作制度和医疗质量持续改进计划和实施方案。
XXXX医院药品不良反应报告和监测管理制度 备注： 1.文件编码规则为“HKUSZH-部门/科室英文简写-顺序号（001-999）-生效日期”，例如 HKUSZH-HAD-001-20150730。 2.根据文件风险评级制定检视期：中、低风险文件检视期为 3年，高风险文件检视期为 1年。 3.检视期满前 3个月，文件制订部门/科室须进行适用性检讨，需要修订的应修订后重 新发布，不需修订的应重新确定检视日期。 4.如本制度文件经由专责委员会或管理会议审查，请于“审查会议”注明。 文件编码 HKUSZH-PD-008-20210629 版本 第 6版 撰写人 陈佩 审核人 梁 制订部门/委员会 药学部 审查会议* （如有） 药事管理与药物治疗学委 员会第 38次会议（2021年 6月 16日） 签发人 卢 生效日期 2021 年 6月 29 日 检视日期 2022年 6月 28 日 风险等级 高风险 发布范围 医院全体员工
第 1 页 共 16 页 毒、麻、精神药品管理制度 (一)医疗用毒性药品(简称毒性药品)1.毒性药品是指毒性剧烈、 治疗量与中毒量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。 2.毒性药品的管理，应做到专柜加锁、专人保管，并建立保管、 验收、领发、核对登记制度，严禁与其他药品混放。其包装容器上必 须印有毒药标志。 3.毒性药品的处方应完整、清晰，每次处方不得超过____日极量 。处方应当留存____年备查。 4.毒性药品的供应、调配，必须有医生签全名的正式处方，并由 配方人中员及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出 。配制含毒性药品的制剂，应严格按照操作规程进行，准确投料，记 录完整。对处方未注明“生用”的毒性中药，应当付炮制品。不得非 法使用、储存、转让、借用。 (二)麻醉药品 1.麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾癖的药品 。 2.麻醉药品实行“专人负责、专柜(保险柜)、专用帐册、专用处 方、专册登记”的管理。不得非法使用、储存、转让、借用，专柜实 行双人双锁管理。 麻醉药品由执业医师取得麻醉药品处方资格后方可使用。 3.麻醉药品处方应书写完整，字迹清晰，签写开方医生姓名，配 方应严格核对，配方和核对人员均应签名，并建立麻醉药品处方登记 册。医务人员不得为自己开处方使用麻醉药品。
医疗管理制度中有关需要按照医院相关管理规定处理的 条款具体处理规定 按照医院医疗管理制度汇编中有关根据医院处理规定进行处理的条款。根据 以下规定进行处理。 包括以下内容： 一、开具医学证明存在以下情况者： （一）开具证明不规范； （二）开具证明跨科或跨执业范围； （三）滥开病假证明； （四）开具的证明存在涂改、伪造、弄虚作假、偷盖公章等行为； （五）开具的证明存在以权谋私及管理混乱等情况。 二、病历（病案）丢失者。 三、私自复印病历、将病历交给患者家属或交由患者及属带离医院者。 四、需要强制性上报的不良事件隐瞒不报者。 五、其他经医院认为需要处理的事项者。 医院对相关科室及责任人给予通报、警告、记过、取消年度内评优树先资格、 暂停处方权 1至 3个月等处理。 相关行政部门有处理的意见的遵从执行其处理意见。 情节严重构成犯罪的，直接责任人承担相应的刑事责任。 因此造成的经济损失由科室及责任人按比例承担，承担比例由医院根据情况 确定，最高可承担 100%比例。
