第 1页 共 16页 XX人民医院 医疗服务能力与 质量安全监测数据管理制度 （2026年版） 第一章 总则 第一条：为全面提升医疗服务能力与质量安全监测数据 管理水平，贯彻“以评促建、以评促改、评建并举、重在内 涵”的方针，重点围绕质量、安全、服务、管理、绩效等方 面，充分利用信息化手段快速准确地获取相关数据，开展医 院全面评价，规范“医疗服务能力与质量安全监测数据”管理 ，提升医院内涵，适应三级综合医院评审工作。依据《三级 医院评审标准》《XX省三级医院评审标准实施细则》《XX 省医院评审实施办法》《医疗质量管理办法》《国家卫生健 康委办公厅关于印发全国医院数据上报管理方案（试行）的 通知》《全国医院信息化建设标准与规范（试行）》《关 于加强公立医院运营管理的指导意见》《关于印发公立医 院运营管理信息化功能指引的通知》《医疗质量管理与控 制指标汇编》《国家三级公立医院绩效监测操作手册》及其 他医疗卫生行业政策等文件精神，制定本制度。 第二条：本制度适用于医院医疗服务能力与质量安全监 测数据管理，其他数据管理可参照执行。 第三条：本制度所指的业务科室包含临床科室以及药学、 护理、医技等部门。
《〈医疗机构制度管理制度〉制定方法专家共识》 （2023年版）发布 医法三把刀 2023-09-16 21:21 提示："医法在线" ↑ 轻松关注我们 让法律更懂医疗 让医疗更懂法律 导读： 制度是规范医院员工和医务人员的行为的重要手段和评价依据，全院统一的制 度管理流程有助于完善医院及各部门、科室制度建设，提升制度有效性，形成医院 特有的制度文化。 为落实《关于建立现代医院管理制度的指导意见》《三级医院评审标准（2022 年版）》相关要求，提高医疗机构制度管理规范化、现代化水平，国家卫生健康委 医院管理研究所组织专家制定了《〈医疗机构制度管理制度〉制定方法专家共识》 （2023年版），推荐给医疗机构参照使用。 联系人：医疗质量监测与控制研究室付佳慧尹畅 联系电话：010-81138557 联系邮箱：ncis niha.org.cn 原文： 全屏 手机 浏览 保存 设置 帮助 反馈 退出
XX 人民医院样本外送检测管理制度 第一条 为进一步规范我院样本外送检测管理，有效保 证检测质量，根据《关于印发医疗机构工作人员廉洁从业九 项准则的通知》（国卫医发〔2021〕37 号）、《关干进一步规 范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》（国卫医发〔2020〕 29 号）、《云南省卫生健康委办公室关于规范肿瘤基因检测管 理的通知》等文件精神，结合我院实际，制定本制度。 第二条 本制度适用于我院各科室开展样本外送检测医 疗服务行为。重大公共服务项目外送样本检测有关要求按照 国家、省市级相关文件要求执行。 第三条 医院样本外送检测是指医院针对本院暂未能开 展的检验、病理等项目，通过购买服务的方式，将规范采集 的样本依据生物安全要求外送至第三方检测机构进行检测， 以满足临床诊疗需求的行为。 第四条 外送样本检测项目的遴选论证。医院建立样本 外送检测项目遴选工作机制。临床科室需严格根据诊疗规范、 临床诊疗指南、药品说明书或专家共识明确诊疗需要拟定外 送检测项目具体内容，按照新技术、新项目准入要求填写《审 批表》并向医务部提交申请，医务部根据实际情况组织医院 医疗技术临床应用管理委员会、医学伦理委员会进行初步论
精品文档 做你想做的 序号 项目内容 页码 1 总则 2 2 医保管理制度 3-7 3 医保办工作制度、职责 8-9 4 基本医疗保险管理规定 10-11 5 基本医疗保险就医管理规定 12 6 计算机系统管理员职责 13 7 门诊刷卡工作人员职责 14 8 病历管理制度 15-18 9 处方管理制度 19 10 门诊特殊病管理制度 20 11 医保特殊病门诊就医管理规定 21 12 医保病人身份核对制度 22 13 医保联席工作制度 23-25 14 医疗保险病历、处方审核制度 26 15 医疗保险结算制度 27-28 16 医疗保险政策宣传及培训制度 29 17 医保病人就诊流程 30-31 18 医保卫生材料审批管理制度 32 19 财务管理制度 33 20 医保工件定期总结分析制度 34 21 医何信息反馈制度 35-36
目 录 第一篇 核心制度 首诊负责制度 三级医师查房制度 会诊制度 分级护理制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度 急危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度 医疗新技术、新项目临床应用准入管理制度危 急值报告制度 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度 第二篇 医疗质量安全管理 第一章 医院服务管理 医疗服务流程管理制度 传染病管理制度 传染病诊断及转诊制度 传染病登记报告管理制度 住院患者传染病管理制度 传染病报告培训制度 医院感染管理制度 “绿色通道”管理制度 急危重患者救治“绿色通道”制度 急诊手术“绿色通道”保障措施及协调机制 急危重患者抢救流程 急危重症患者优先处置制度 转科及转院病情和病历等资料交接制度 留观、入院、出院、转科、转院服务流程 第二章 患者安全及职业防护 维护患者合法权益制度 知情同意管理制度
序号 项目内容 页码 １ 医保管理工作制度职责 ２ 医保办工作制度 ３ 基本医疗保险管理规定 ４ 基本医疗保险就医管理规定 ５ 计算机系统管理员职责 ６ 门诊刷卡工作人员职责 ７ 门诊特殊病种管理制度 ８ 病历管理制度 ９ 处方管理制度 10 医保特殊病门诊就医管理规定 11 医保病人身份核对制度 12 医疗保险结算制度 13 医保管理联席工作制度 14 医疗保险病历、处方审核制度 15 医疗保险政策宣传及培训制度 16 医疗保险奖惩标准 17 住院患者医疗保险管理制度 18 医保领款人签字制度 19 医保病人就诊流程 20 医保卫生材料审批管理制度 21 财务管理制度
1 一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医 院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共 和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关 规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、 医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗 废物管理等工作程序。 3、 医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记 报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。 4、 医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护 室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒 供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、 医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、 制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床 用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为 及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、 应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物 的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意 外事故的应急方案。 7、 医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进 行预防医院感染的宣传教育与培训。
1 ***市人民医院 医疗质量安全管理制度 ***人民医院 编制 2023 年 9 月 8 日 目 录 第一部分核心制度 YL-HXZD-001 首诊负责制……………………………………………………………………6
医院网络系统安全管理制度 一、为了保证医院网络的正常运行，保护医院网络系统的安全和网络用户的使用权益， 特 制定本安全管理制度。 二、本管理制度所称的医院网络系统是指在医院信息系统中，由计算机及配套设施 构成的， 按照医院网络信息系统的应用目标和规定，对数据进行采集、加工、存储、传输、 检索等 处理的人机系统。 三、医院网络系统安全管理是通过实施身份认证、访问控制与授权管理、数据备 份和灾备 系统、安全分域及边界防护、防病毒系统、入侵检测、补丁管理、邮件安全网关、 远程接 入等安全技术和与之相配套的管理制度，保障网络主机及配套设备、设施的安全，网 络运 行环境的安全，从而达到保障计算机网络系统安全运行和信息安全的目的。 四、信息科负责医院计算机网络系统的安全管理工作，确保对计算机网络系统安 全管理的 有效性。 五、计算机网络系统的建设和应用应遵守上级主管部门颁发的行政法规、用户手 册和其他 相关规定。 六、计算机网络系统实行安全等级保护和用户使用权限划分。安全等级和用户使 用权限的 划分和设置由信息科负责制定和实施。 （注释：以下为身份认证） 七、计算机入网运行必须经信息科批准备案，分配 IP 地址后，方可接入网络。 八、要对重要主机的用户名、开机口令、应用口令和数据库口令实施重点管理， 严格控制 设备存取及加密，未经允许严禁外来盘片带入机房对服务器进行安装等，不准将机 器设备 和数据带出机房。 九、未办理入网手续，任何单位和个人不得非法私自将计算机接入医院网络，不 得以不真 实身份使用网络资源，不得窃取他人账号、口令使用网络资源，不得盗用未经合法 申请的 IP
- 1 - 人民医院 投诉（纠纷）管理制度 为加强医院投诉管理，方便群众投诉，规范投诉处置，提高 工作效率，维护群众合法权益，不断提高医疗服务质量和医疗水 平，提升医院形象，依据国家卫健委关于《医院投诉管理办法 （试行）》的通知，结合医院实际情况，制订本制度。 一、医院投诉主要是指患者及其家属等有关人员（以下统称 投诉人）对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以 来信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行 为。 二、医院投诉管理工作应当贯彻“以病人为中心”的理念， 遵循合法、公正、及时、便民的原则。 三、医院设立医患关系办公室（设在医务科），负责医院投 诉管理工作，并在显著位置向社会公示医院投诉处理流程及投诉 电话。医院设置投诉专用接待场所，配足必要的办公和安保设施 设备，保障工作正常开展。投诉管理工作实行“对口受理，集中 接待，内部流转，归口办理”工作模式，以方便群众，提高工作 效率。 （一）医患关系办公室：组织、协调全院的投诉处理工作，
第一章 行政工作制度 第一节 行政管理 一、医院工作人员守则 1. 热爱祖国，热爱共产党，热爱社会主义，坚持马列主义、毛泽东思想、邓小平理论 和“党的十 P大”重要思想。 2. 努力学习政治，刻苦钻研业务，对技术精益求精。 3. 发扬救死扶伤、实行社会主义的人道主义精神，同情、关心、体贴和尊重病人，全 心全意为病人服务。 4. 遵纪守法，规范地执行各项卫生法规。 5. 服从组织，关心集体，谦虚诚实，不谈论他人是非，团结协作。 6. 以“以病人为中心，以质量为核心”为宗旨，对工作极端负责，严格执行规章制度 和操作常规。 7. 廉洁奉公，不谋私利，坚守岗位，尽职尽责，自觉抵制行业不正之风。 8. 举止端庄，作风严谨，平等待人。 9. 遵守医学道德，严格执行保护性医疗制度。 10. 讲究文明礼貌，积极参加爱国卫生运动，美化环境，保持医院整洁肃静。 二、医院工作人员行为规范 1. 职工素质 1.1 热爱祖国，坚持四项基本原则，自觉学习政治法律，提高法律意识，做到依法守法， 讲政治，讲正气，讲学习，积极参加有益于身心健康的各项活动，坚决抵制歪风邪气。 1.2 自觉维护医院声誉，言行顾及医院形象，想医院所想，具有良好的主人翁意识，努 力为医院的发展奉献一切才智和精力。 1.3 爱岗敬业，恪尽职守，关心集体，顾全大局，服从组织。 1.4 作风正派，为人正直，勤奋上进，谦虚谨慎，廉洁自律。 1.5 互学互尊，团结协作，情绪稳定，责任性强，正确处理同行同事间关系。 1.6 认真做好本职工作，刻苦钻研业务知识，不断提高技术水平。 2. 职业道德 2.1 爱病人，爱岗位，爱医院，诚实守信，办事公道，服务群众，奉献社会。 2.2 忠于职守，一丝不苟，慎独自律，以身作则，不以工作之便收受吃请馈赠谋私得利。 2.3 救死扶伤，为民服务，急病人所急，因病施治，善待患者，合理检查和合理用药。 诊断符
1 目 录 手术室工作制度..........................................................................................................................................2 手术室安全管理制度..................................................................................................................................3 洁净手术室空气净化系统的日常管理制度..............................................................................................5 手术室医院感染管理制度..........................................................................................................................7 手术室无菌技术操作原则..........................................................................................................................9 外科手消毒制度.................................................................................................................
非计划再次手术管理制度 一、目的 加强非计划再次手术的管理，提高医疗质量，保障患者安全。 二、定义 非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行 计划外再次手术。 三、管理流程 1.术前评估 1. 手术科室在术前应全面评估患者病情，充分考虑可能出现 的风险及并发症。 2. 对于高风险患者，应组织多学科会诊，制定详细的手术方 案和风险应对措施。 2.手术实施 1. 手术医生应严格按照手术操作规范进行手术，确保手术质 量。 2. 术中如发现新的情况或出现意外，应及时与上级医生沟通， 并根据实际情况决定是否需要改变手术方案。 3.术后观察 1. 术后医护人员应密切观察患者病情变化，及时发现并处理 术后并发症。
1 目录 第一章 行政办公制度................................................................................................9 第一节 制度管理规定.........................................................................................9 第二节 行政查房制度.......................................................................................10 第三节 行政会议制度.......................................................................................11 第四节 总值班制度...........................................................................................12 第五节 接待工作制度.......................................................................................13 第六节 院务公开实施细则...............................................................................13 第七节 行政领导与机关职能部门负责人联系业务科室制度.......................20 第九节 院办公室工作制度................
未成年人强制上报责任追究及奖惩管理制度 为严格未成年人侵害强制报告管理相关法律法规及医院相关管理制度，切实落实该制 度，最大限度保护未成年人，根据《未成年人保护法》《反家庭暴力法》《执业医师法》《关 于建立侵害未成年人案件强制报告制度的意见》等相关法律法规及上级部门相关要求，特 制定本处罚管理制度，对于以下情形未及时上报者，根据情节严重程度予以处罚： 一、报告责任人为接诊医师和初次接触的医师/护士。 二、需要报告的情形： 1、未成年人的生殖器官或隐私部位遭受或疑似遭受非正常损伤的； 2、不满十四周岁的女性未成年人遭受或疑似遭受性侵害、怀孕、流产的： 3、十四周岁以上女性未成年人遭受或疑似遭受性侵害所致怀孕、流产的； 4、未成年人身体存在多处损伤、严重营养不良、意识不清，存在或疑似存在受到家庭暴力、 欺凌、虐待、殴打或者被人麻醉等情形的； 5、未成年人因自杀、自残、工伤、中毒、被人麻醉、殴打等非正常原因导致伤残、 死亡 情形的； 6、未成年人被遗弃或长期处于无人照料状态的； 7、发现未成年人来源不明、失踪或者被拐卖、收买的； 8、发现未成年人被组织乞讨的： 9、其他严重侵害未成年人身心健康的情形或未成年人正在面临不法侵害危险的。 其中， 不满十四周岁女性未成年人怀孕、流产属于必须报告情形，医务工作者发现此情况应当立 即向公安机关报案或举报。 三、处罚措施： 1、对于 14 岁以下的未成年人遭受或疑似遭受性侵害未在规定时限内报警者予以 200 元/次 处罚。 2、对于 14 周岁以上的未成年人遭受或疑似遭受性侵害未在规定时限内报警者予以 100 元 /次处罚。 3、对于以上九种情形，该报警未及时报警者，每次扣罚 200 元/次。该上报未上报者扣罚 100 元/次。 4、对于强制报告制度执行不力的个人，取消年度评优评先。 5、对于强制报告执行不力的个人，处予以经济处罚外
