- 1 - 三甲医院全套管理制度汇编-(医技管理篇) 检验科安全管理制度 （一）临床实验室安全管理的目的是按照国家颁布的法令、法规，保障工作人员、病人和进入 临床实验室人员的安全，保证仪器设备、有毒和易燃、易爆试剂的安全使用，使工作人员在安全的 环境和条件下完成日常工作。 （二）科主任要定期检查安全制度的执行情况并经常进行安全教育。 （三）建立易燃、易爆、剧毒药品的使用、管理登记制度。 （四）普通化学试剂库设在检验科内，有专人负责，并建立试剂使用登记制度。 （五）工作人员须穿工作服，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。 （六）使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。 （七）严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一 人一针一管一片；对病人操作前洗手或进行手消毒。 （八）无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过 24小时。 （九）各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应按医疗垃圾处理。 （十）检验人员结束操作后应及时洗手，必要时还需进行消毒。 （十一）保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检 验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时， 应立即消毒处理，防止扩散。 （十二）菌种、毒种按《中华人民共和国传染病防治法》进行管理。 （十三）专人保管剧毒药品，剧毒药品应有两人保管，存放于保险箱内，建立剧毒药品的使用 登记制度。 （十四）对压力设备和贵重仪器责任到人。进行安全教育和安全督查。 （十五）各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，以实验室为单位，由专人保管，并 建立仪器卡片。 （十六）保证实验室电、水使用的安全，防止超负荷用电。使用电炉时一定要有人看守。使用 电高压消毒锅时，一定要遵守操作程序，以防爆炸。下班前一定要检查
三甲医院管理制度汇编-（护理管理篇） 护理质量管理制度 1、成立由分管院长、护理部主任、科护士长、病区护士长组成的护理质量管理委员会， 负责全院护理质量管理及护理质量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。 2、实施三级护理质量监控,即护理部-大科-各护理单元,负责护理质量全面督查和管理。 3、各护理单元的护理质控小组在护士长的带领下，负责对本病区护理质量的自查，每 周对相关内容进行督查，对存在的问题分析原因并提出改进措施，以达到持续改进的目的。 4、各大科护理质量控制组每月必须对全科护理质量做全面检查，每周对重点项目进行 抽查，每月上报护理部，护理部进行汇总、分析，并在护士长会议上反馈。 5、护理质量管理委员会每月对全院护理质量相关项目随时抽查，每季度覆盖面达到全 院各护理单元、诊室，并做好资料汇总。 6、护理部每季度将护理质量管理委员会考核项目按分数高低进行排列，并通过《护理 质控信息表》向全院公示。 7、护理质量管理委员会每年组织活动 4 次，拟定年度工作计划，修定质量评估标准， 寻找薄弱环节，商讨有效改进方法，对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改 进。 示教室管理制度 1、按照护理部计划，具体落实对全院护士的业务技术培训及考核。 2、负责对参加本科室考试的护理人员进行技术操作培训。 3、示教室内所有物品只允许训练操作时使用，任何人不得私自拿取或外借。 4、示教室内各种器械物品摆放有序，操作完毕后放回原处，并做好交接和保管。 5、示教室内的贵重器械、模拟人等在操作时要爱惜，损坏后照价赔偿。 6、各科人员按照示教室管理人员安排的时间使用，过期不予接待。 7、配合做好医务科及其他科室在示教室的使用工作。 护理人员考核制度
- 1 - 三甲医院全套管理制度汇编-(医疗管理篇) 首诊负责制度 实行首诊负责制其目的是加强门诊、急诊、临床科室对首次接诊病人的责任心，防止相互推诿 扯皮现象，杜绝差错事故的发生。为此各级领导必须加强对本科室人员的医德教育，将医疗思想、 工作作风、服务态度、劳动纪律、遵守规章制度作为检查考核内容之一。各级医务人员必须严格执 行首诊制，对因擅自离岗串位、玩忽职守、不听指挥、不接受教育、不负责任、推诿拒收病人所造 成的差错事故，要从重处理，追查有关领导和当事者的责任。 1、要以高度责任心、同情心接待首诊病人，做到问诊仔细，检查认真，诊断治疗精心，解答 问题耐心，接受意见虚心，让病员家属放心。 2、按要求书写病历，开标准处方，严禁人情处方和人情假条。 3、对明显挂错号的非急诊病员，接诊医师应有礼貌地向患者解释清楚，并请到挂号室换号后， 到相应科室去就诊。 4、经检查排除本科疾病后或诊断不清的疑难病例，首诊医师应积极提出会诊或转科，不得敷 衍或延误时间，应邀科室则应积极派人会诊或接受病员，不得借故推托或拒不受理，对于一时难以 确诊的病员，应由首诊科室或被邀请科室共同商量。 5、经两次复诊仍不能确诊者，应请上级医师会诊，提高门诊就诊确诊率。 6、对危、重、急病员要做到以下几点： 1）及时检查，尽快处理，准确记录，说明病情，负责到底。 2）特别注意医疗保护制度，以高度责任心诊治病员，首诊医师及被邀医师或科室均不得借故 推诿，尤其对延误病情造成不良后果者，要追究责任，严肃处理。 3）对危重病员在病情不允许搬动转送急诊科时，要争分夺秒就地处理，积极组织抢救。 4）对抢救有困难者，可向有关科室提出急诊会诊，或按程序请本科二线值班医师、主任会诊。 由护士直接电话通知被邀科室或医师，并记录时间，要求被邀医师接到急诊
- 1 - 三甲医院全套管理制度汇编-(行政管理篇-含 党建、行政、财务、总务、设备等) 党委集体领导制度 1、凡涉及党的路线,方针和政策的重大事项,重大工作任务的部署,重大决策制定,院中层以上 干部任免,调动和处理,党员利益方面的重要问题,单项开支在 1万元以及上级党组织规定由党委集 体决定的问题,应提交党的委员会集体讨论决定。 2、凡属党委职责范围内的重大事项,按照集体领导,民主集中,个别酝酿,会议决定的原则处理。 坚持少数服从多数原则,并认真对待少数不同意见,如对重要问题发生争论,双方人数接近,可暂缓 做出决定,应在进一步调查研究,充分交换意见后再表决,必要时应请示上级党委,决不允许独断专 行。 3、坚持集体领导和个人分工负责相结合,党委委员直接对党委负责。党委委员要积极参与集体 领导,并对分管的工作全面负责,大胆处理,切实履行好各自职责,既不能借口集体领导而无人负责, 也不能因有不同意见就违背执行。 4、党委委员要增强大局意识,始终站在全局的高度研究和处理分工负责范围内的工作;对于不 属于自己分管的工作也要关心,主动提出意见和建议。 5、党委委员要自觉维护党委内部的团结,互相信任,互相谅解,互相支持,互相配合,互相监督, 自觉维护党委工作“一盘棋”,维护党委领导集体的权威。 6、党委委员之间要加强沟通。凡分工负责范围内的重大事项,都要及时向党委书记或党委报告; 需要其他党委委员了解的事项,要采取适当方式及时沟通,以确保党的任务圆满完成。 7、党委书记负责组织党委活动,协调党委委员的工作。党委委员要支持书记的工作,自觉接受 书记对自己工作的指导,督促和检查。 8、党委作出的决议,决定,由党委委员按照集体领导,分工负责的
医疗安全（不良）事件的管理制度、流程及奖惩办法 医疗安全（不良）事件管理制度 1、日常管理中发现医疗质量安全事件的；2、患者以医疗损害为 由直接向法院起诉的；3、患者申请医疗事故技术鉴定或者其他 法定鉴定的；4、患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三 方调解的；5、患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全 事件的。 分级管理 按照事件发生后果的严重程度实施分级管理，分为 I、II、III、 IV 四个等级。 （一）I 级事件一警告事件（警讯事件）：非预期的死亡，或 是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。包括： 1、重大医疗质量安全事件：1.1 造成 2 人以下死亡或中度以上 残疾、器官官组织损伤导致严重功能障碍。1.2 造成 3 人以上中 度以下残疾、器官组织损伤或其他导致严重功能障碍。 2、特大医疗质量安全事件：（搜索关注“护理总动员”微信公 众号，每天都有新收获！）造成 3 人以上死亡亡或重度残疾。 (二)II 级事件一不良后果事件(差错事件):在医疗过程中因 诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能损损害。 一般医疗质量安全事件:造成 2人以下轻度残残疾、器官组织损 伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
非计划再次手术管理制度 为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，规范非计划再次手术的管理，严格控制 非计划再次手术的发生率，特制定本管理制度。 一、非计划再次手术（非计划重返手术室再次手术）是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进 行计划外再次手术。原因可分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；非 医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 二、非计划再次手术管理即在医疗安全管理委员会指导下，由医务科全面管理。医务科负责全院非计 划再次手术病例的监控，定期督导非计划再次手术管理制度的落实；医疗安全管理委员会定期评估、分析、 提出针对性的干预策略，持续改进手术科室医疗质量。 三、 严格执行医疗质量安全核心制度，做好手术患者病情、手术指征及手术风险的全面评估，严格落 实我院《手术准入及手术分级管理制度》和《围手术期管理制度》等，降低非计划再次手术的风险。 四、非计划再次手术必须作为一次新的手术进行指征判定。实施非计划再次手术前必须向病区主任汇 报，必要时病区主任须向科主任汇报。除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，非计划再次手术必 须有术前讨论，由病区主任主持，必要时由科主任主持，同时可邀请医务科参加。讨论内容包括病情评估、 手术方案、手术风险评估、处置预案等，并及时记录于病案中。 五、手术科室应及时做好与患者及家属的沟通工作，严格落实术前知情告知制度，按要求及时填写相 关的文书并签字，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 六、规范电子病历系统中“手术通知单”的填写，拟实施非计划再次手术前，必须在非计划再次手术 栏内打钩，并填写原因。 七、落实医院“医疗安全（不良）事件上报制度，及时在 OA 系统的“医疗安全（不良）事件报告表” 中的“非预期诊疗”栏钩选“非计划手术”（钉钉系统报告流程待启用
-1-目录第一章护理规章制度_______________________________________________________-2-第一节护理管理制度_____________________________...
•1・目录第一部分医院管理制度1.医院总会计师工作制度................................................（3）2•医院首签负责制度..........
