医疗质量安全专项整治行动自查表 （五、科室质量安全管理制度落实不到位问题） 一、 首诊负责制落实情况 (对应问题十) 序号 检查项目与具体内容 检查方法 评价标准 存在问题记录 （注明病历号/事例） 1.1制度 知晓度 首诊医师是否清晰知 晓其职责范围和工作 流程？ 随机访谈门诊、 急诊医师 医师能准确描述首诊 负责制的要求和流程 。 1.2推诿 拒诊 是否存在以“非本科 疾病”、“无床位” 、“设备故障”等理 由推诿或拒绝接诊患 者的情况？ 1. 抽查急诊登 记本与分诊记录 。 无合理理由推诿患者 的现象。 2. 暗访或模拟 患者体验。 3. 查看患者投 诉记录。 1.3处置 完整性 首诊医师是否完成本 专业范围内的病史采 集、体检、病历书写 、初步诊断和必要的 救治？ 抽查门诊、急诊 病历 病历记录完整，体现 了首诊医师的初步诊 断和处理意见。 1.4急危 重患者 处置 对急危重症患者，是 否先行抢救，再协调 会诊或转科？ 抽查急危重患者 病历，核对抢救 记录、会诊申请 时间 抢救优先，流程通畅 ，无因等待会诊或缴 费而延误抢救。 1.5协调 转诊 对非本专业患者，是 否及时邀请会诊或完 成必要的检查和处置 后安全转诊？ 抽查需会诊或转 科病历，核对会 诊申请时间、转 诊记录 会诊邀请及时，转诊 过程有记录，患者交 接清晰。 二、 三级查房制度落实情况 (对应问题十一) 序号 检查项目与具体内容 检查方法 评价标准 存在问题记录 （注明病历号） 2.1 查 房频次 与时限 1. 住院医师是否每 日至少查房2次？ 抽查运行病历， 核对病程记录中 的查房时间与签 名 各级医师查房频次和 首次查房时限完全符 合规范要求。 2. 主治医师是否在48 小时内完成首次查房 ，并每周至少查房2次 ？ 3. 主任（副主任）医 师是否在72小时内完 成首次查房，并每周 至少查房1次？
医疗质量安全专项整治行动自查表 （二、医疗质量安全管理制度不完善问题-2） 检查维度 检查项目与具体内容 检查方法 评价标准 存在问题记录 A. 制度建 立 1. 是否建立本院《手术 分级管理制度》？ 查阅医院最新 发文 制度与目录以正式 文件印发，内容完 整，符合最新版国 家目录要求。2. 是否有动态更新的《 手术分级管理目录》？ B. 授权管 理 1. 是否建立手术授权准 入与动态管理机制？ 查阅授权文件 ；抽查手术记 录核对术者资 质 有授权审批流程， 每位手术医师的权 限清单明确，无超 权限手术。2. 医师手术权限与授权 是否匹配？ C. 术前管 理 1. 手术风险评估、术前 讨论是否全面？ 抽查手术病历 评估、讨论记录齐 全；知情同意书项 目完整，患者/家属 签署及时。2. 知情同意书签署是否 规范、充分？ D. 术中管 理 1. 手术安全核查、手术 物品清点是否严格执行？ 查阅《手术安 全核查表》《 清点单》；现 场抽查 表格填写完整无漏 项，三方核查签名 齐全，执行时机正 确。2. “Time Out”是否在 切皮前执行？ E. 术后管 理 1. 术后首次病程录、手 术记录是否及时完成？ 抽查手术病历 ；查阅相关流 程文件 记录及时；有并发 症预警指标和应急 预案；高危患者有 随访记录。 2. 是否有规范的术后并 发症预防、评估与救治流 程？ 3. 术后随访制度是否落 实？ F. 内部督 查 1. 医院是否定期对手术 质量进行监测分析？（如 非计划二次手术、术中死 亡、并发症等） 查阅医务/质控 部门的督查报 告、数据分析 记录 有定期（每季度/半 年）的专项督查报 告，数据详实，有 问题反馈和整改要 求。 2. 是否定期对手术授权 、制度落实进行内部督查 ？
医疗质量安全专项整治行动自查表 （二、医疗质量安全管理制度不完善问题-1） 序号 核心制度 名称 检查内容与要点 检查方法 评价标准 存在问题记录 （注明病历号/具体事 例） 1 首诊负责 制 1. 医院是否有成文的《 首诊负责制》制度文件 ，明确界定首诊医师职 责、流程和注意事项？ 1. 查阅制度 文件。 1. 制度健全，流 程清晰。 2. 首诊医师是否负责完 成对患者的病史采集、 体格检查、病历书写、 诊断和治疗？ 2. 抽查门诊 、急诊病历 。 2. 病历记录完整 ，体现首诊处置 。 3. 对非本专业范畴或危 重患者，首诊医师是否 及时请上级医师或相关 科室会诊？ 3. 访谈医护 人员。 3. 会诊、转科、 转院流程顺畅， 记录可追溯。 4. 对诊断不明或病情需 要转科、转院的患者， 首诊医师是否负责做好 必要的联系、协调和病 历交接工作，无推诿现 象？ 4. 模拟现场 或查看监控 。 4. 无患者投诉推 诿。 2 三级查房 制度 1. 制度是否明确规定了 住院医师、主治医师、 主任（副主任）医师的 查房频次和要求？ 抽查运行病 历和出院病 历中的病程 记录。 1. 查房频次符合 规范要求。 2. 住院医师是否每日至 少查房2次，早晚各一次 ，及时处理病情？ 2. 记录及时、完 整。 3. 主治医师是否首次查 房在48小时内完成，每 周至少查房2-3次？ 3. 不同级别医师 查房内容有侧重 ，体现层级指导 和教学意识。 4. 主任（副主任）医师 是否每周至少查房1次， 审查新入院、危重、诊 断不明患者的诊疗方案 ？ 4. 签名清晰可辨 。 5. 各级查房内容是否在 病程记录中体现，并有 查房医师的亲笔签名？ 3 会诊制度 1. 是否区分急诊、平诊 会诊，并明确规定响应 时间（如急诊10分钟内 ，平诊24小时内）？ 抽查会诊申 请单和会诊 记录单；访 谈临床医师 ；核查
1 医疗安全（不良）事件管理制度 一、制度核心目标与定义 （1）行动目标 实现每百出院人次主动报告不良事件年均＞2.5例次，并通过 闭环管理降低低风险病种死亡率。 （2）不良事件定义 医疗安全（不良）事件：在临床诊疗活动和医疗机构运行过程 中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引 发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员 人身安全的因素和事件。 二、不良事件分类与分级 按严重程度分为四类九级，便于精准响应： 表：不良事件分类及响应要求 类别 定义 分级 上报时限 响应机制 Ⅰ类 （警告事件） 发生不良事件，造 成患者死亡（I级） I级：不良事件发生 导致患者死亡 立 即 口 头 ＋1 小时书 面 多学科介入，24 小时内启动 RCA Ⅱ类 （有后果事件） 发生不良事件，且 造成患者伤害 （E－H级） E级：不良事件造成 患者暂时性伤害并 需进行治疗或干预 F级：不良事件造成 患者暂时性伤害并 需住院或延长住院 时间 G级：不良事件造成 患者永久性伤害 H级：不良事件发生 6 小时内书 面 护理部／医务 科主导调查
门诊护理质量管理制度 一、目的 通过定期对全院医疗工作的检查、考核， 对医疗质量中存在的不足之处提出 改进，提高全院医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。 二、适用范围 院医疗检查考核小组，检查考核全院医疗质量。 检查小组组成： 组 长：陈晓会 副组长：刘艳红 孟祥辉 成 员：李永君 林跃 检查方法： 检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准，对全院医疗质量进行检查、 考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改 进结果追踪复查。 三、职责 检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标准， 对各相关科室医疗质量进 行检查、分析、总结、反馈。 四、工作程序 1.医务科制定各科室医疗质量项目指标。 2.医疗质量检查考核小组每季度定期对各相关科室进行一次全面检查考核， 并检查各科医疗质量管理小组的活动情况。 3.检查考核结果评定与总结
1.护理质量管理制度 1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管 理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改良措施并 反馈到全体护士。 4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质控小组每月抽查两次， 护理部每月抽查、每季全面检查，并有记录。 5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结 后，以护理质量改良回复书的形式反馈给相应科室。 6、科室根据存在问题和反馈意见进行改良，并以质量改良回复书 的形式汇报护理部，实现护理质量的持续改良。 7、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开一次护理质量分析会 ，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 8、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改良的参考及护士长管理考核重点。 2.护理安全管理制度
护 理 质 量 与 安 全 管 理 制 度 一、医院成立由主管院长、护理部主任（副主任）、科系护士长、 病区护士长组成的护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量与 安全管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量与安全实施控 制与管理。 二、护理质量与安全管理实行护理部、科系、病区三级管理。 1、病区护理质量与安全管理小组(Ⅰ级）：由病区护士长和骨干 护士组成。按照质量标准对护理质量与安全实施全面管理， 及时发现 工作中存在的问题与不足， 检查有记录并及时反馈。对出现的质量缺 陷进行分析，制定改进措施。 2、科系护理质量与安全管理组( Ⅱ级）：由科护士长、病区护士 长组成。每月制定质控计划， 根据科室护理质量与安全的薄弱环节进 行检查， 填写评价记录表及护理质量月报表报护理部质控组。对检查 中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并督导落实。 3、护理部护理质量与安全控制组( Ⅲ级）：护理部正副主任、科 护士长、部分病区护士长参加组成。每月按护理质量控制项目有计划、 有目的、有针对性地对全院护理工作质量进行进行检查评价， 填写评 价记录表及综合报表，及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每 月在全体护士长会议上通报检查结果，提出整改意见，限期改正。
医院护理文书质量管理制度 一、护士书写护理文书要求 （一）记录应当客观、真实、准确、及时、完整， 使用医学术语。 （二）执行医嘱时间按实际执行时间记录或 PDA 扫描链接方式导 入记录。 （三）护士观察患者病情，如实记录其症状、体征、主诉。 （四）观察治疗效果及不良反应，做好记录。 （五）楣栏不得有漏项、空项。 （六）简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得 杜撰，避免错别字和不规范的汉字。 （七） 需要书写纸质版文书时应当使用蓝黑水笔， 电子录入时统 一按宋体，由信息系统统一规定其字号等。 （八）各项记录必须按规定格式认真书写，要求文字工整，字迹 清晰，表达准确，语句通顺，标点符号正确。每项记录字、行之间勿 留有空格。 （九）书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，再进行更正， 不得采用刮、粘、涂等方式掩盖原来的字迹。 （十）护理文书应由注册护士书写，实习、试用人员、护理学员 书写的护理文书，应由本院执业护士审阅、修改并签名。护理电子病 历需使用本人工号进入系统后记录， 书写结束后及时退出系统， 不得
护理质量管理制度【完整版】 护理质量管理制度 1 ．分级护理制度 一、患者入院后， 由医师根据患者病情和生活自理能力决定护理 级别，下达医嘱，并根据患者的病情变化进行动态调整。 二、分级护理为特级护理及一、二、三级护理，并有统一标识。 三、患者一览表和床头牌有分级护理标识， 标识与护理级别吻合， 根据医嘱及时更改。 四、分级护理范围： 特级护理：病情危重或大手术后， 随时可能发生病情变化的患者。 一级护理： 重症、各种大手术后需要严格卧床以及生活完全不能 自理且病情不稳定的患者。 二级护理： 病情较重或重病恢复期， 年老体弱生活不能完全自理 的患者。 三级护理：病情较轻，生活完全自理且处于康复期的患者。 五、分级护理要点 . (一)特级护理 1、安置患者于重症抢救室、监护室或单人病房，室内温湿度适 宜，24h 设专人护理， 严密观察病情及生命体征。病情变化及时处置， 各种管道通畅固定， 按医嘱及时完成各项护理操作及治疗， 观察用药 治疗效果及反响。 2、评估病情及护理风险，掌握患者“十一知道〞。 3 、24h 内制定护理方案；认真落实各项护理措施，做好根底护
朗姿医美 病案管理规范 Lancy Medical Aesthetic Medical Record Management Standards 日期：2025 年 3 月 18 日 部门：数字化医务部 朗姿医疗管理有限公司 安全医美 品质医美 口碑医美
现代精神专科医院管理制度建设指南 1. 第一章 现代医院管理制度建设 2. 第一节 概念、发展及基本原则 3. 第二节 精神专科医院管理制度建设历程 4. 第三节 现代精神专科医院管理制度建设面临的问题与挑战 5. 参考文献 6. 第二章 医院核心管理制度建设 7. 第一节 概论 8. 第二节 精神专科医院党的建设工作 9. 第三节 精神专科医院的章程制定 10. 第四节 精神专科医院的核心管理制度建设 11. 第五节 公立医院党的建设工作与核心管理制度建设的实践案例 12. 参考文献 13. 第三章 医院民主管理制度和决策机制 14. 第一节 概论 15. 第二节 精神专科医院民主管理制度建设 16. 第三节 精神专科医院重大事项决策机制 17. 第四节 精神专科医院民主管理建设的实践案例 18. 参考文献 19. 第四章 医疗质量与安全制度 20. 第一节 概论 21. 第二节 《中华人民共和国精神卫生法》对医疗质量及安全管理的要 求 22. 第三节 精神专科医院医疗质量与安全管理制度建设 23. 第四节 精神疾病临床路径的实践与探索 24. 第五节 护理质量与安全管理制度建设 25. 第六节 医疗质量与安全管理与患者安全实践案例 26. 参考文献 27. 第五章 科研与教学管理制度 28. 第一节 概论 29. 第二节 精神专科医院科研管理制度建设 30. 第三节 精神专科医院教学管理制度建设 31. 第四节 知情同意和伦理委员会建设 32. 第五节 科研制度建设与科研创新实践案例 33. 参考文献 34. 第六章 人力资源管理制度 35. 第一节 概论 36. 第二节 精神专科人力资源管理制度建设 37. 第三节 人力资源管理的热点——人才培养和梯队建设 38. 第四节 人力资源管理实践案例 39. 参考文献 40. 第七章 绩效考核与薪酬分配制度 41. 第一节
医疗管理制度目录 第一章 医务管理 传染病防治工作管理制度……………………………………………………………1 传染病报告管理工作制度……………………………………………………………5 死因登记信息管理制度………………………………………………………………9 职业卫生管理制度……………………………………………………………………11 医师外出会诊管理规定………………………………………………………………15 邀请院外专家会诊管理规定…………………………………………………………17 来院进修医师管理规定………………………………………………………………23 入出院管理制度………………………………………………………………………25 医院转院、转科、转诊制度…………………………………………………………28 医患沟通制度…………………………………………………………………………30 保护患者隐私权制度…………………………………………………………………34 临床路径管理制度……………………………………………………………………36 多学科会诊评估制度…………………………………………………………………38 出院病人随访制度……………………………………………………………………40 患者知情同意告知制度………………………………………………………………42 关于制定和更新临床诊疗与技术操作规范的规定…………………………………46 医师执业资格及处方权管理办法……………………………………………………48 投诉管理制度…………………………………………………………………………51 医疗纠纷管理制度……………………………………………………………………55 双向转诊制度…………………………………………………………………………60 第二章 医疗质量与安全 临床医师“三基三严”培训考核管理规定………………………………………
文件编码： H-ZGB-ZD-001- 01-C-2023 文件名称： 医疗质量（安全 ）不良事件管理 制度 适用范围： 全体人员 制定部门： 质量管理办公室 修订人： 内审人： 一、目的 为进一步完善医疗质量（安全）不良事件的分类、分级管理，明确各 类医疗质量（安全）不良事件管理职责，处置程序规范，不断提高员工识 别与防范医疗质量（安全）不良事件的意识和能力，减少诊疗活动及管理 缺失对患者的伤害，持续改进医疗质量，现制定我院医疗质量（安全）不 良事件管理制度。 二、参考文件 （一）《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管〔2011〕4号） （二）《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号， 2016） （三）中国医院协会患者安全目标（2019版） （四）国家医疗质量管理与控制信息网“医疗质量安全不良事件报告 与学习平台” （五）《河北省三级医院评审标准实施细则（2023年版）》（冀卫医 函〔2023〕40号） （六）《患者安全专项行动方案（2023-2025年）》（国卫办医政发 〔2023〕13号） 三、名词定义 医疗质量（安全）不良事件（以下简称不良事件）：是指在医院内被 工作人员主动发现的，患者在接受诊疗服务过程中出现的，除了患者自身
医院护理质量管理制度 (1)医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成 的护理质量管理委员会， 负责全院护理质量管理目标及各项护理质量 标准，制定并对护理质量实施控制与管理。 (2)护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 ①病区护理质量控制组(一级):由 2~3 人组成，病区护士长参加 并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制， 及时发现工作中存 在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查 有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表。 ②科护理质量控制组(二级):由 3~5 人组成，科护士长参加并负 责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查， 填写检 查登记表及护理质量月报表报护理部， 对于检查中发现的问题及时研 究分析，制定切实可行的措施并落实。 ③护理部护理质量控制组(三级):由 8~10 人组成， 护理部主任参 加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对 各病区护理工作进行检查评价， 填写检查登记表及综合报表。及时研 究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结 果，提出整改意见，限期整改。 (3)建立护理文书质量督察小组，由主管护师以上人员承担负责 全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记 录单、手术护理记录单等进行检查评价， 不定期到临床科室抽查护理
