一. 护理质量管理制度 一. 医院成立由分管院长.护理部主任（总护士长） .科护士长组成的护理质量管理委员会， 负责全院护理质量目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 二．护理质量实行护理部.科室.病区三级控制和管理。 1.病区护理质量控制组(Ⅰ级）：由 2-3 人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对 护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析， 制定改进措施。检查有登记.记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上 一级质控组。 2.科护理质量控制组(Ⅱ级） : 由 3-5 人组成,科护士长参加并负责.每月有计划地或根据科室 护理质量的薄弱环节进行检查登记表及护理质量月表报护理部控制组,对于检查中发现的问 题及时研究分析,制定切实可行的措施并落实. 3.护理部护理质量控制组(Ⅲ级):由 8-10 人组成,护理部主任参加并负责.每月按质量控制项目 有计划.有目的.有针对性的对各病区护理工作进行检查评价 ,填写检查登记表及综合报表.及 时研究.分析.解决检查中发现的问题.每月在护士长会议上反馈检查结果,提出整改意见, 限期 整改. 三.建立专职护理文书终末质量控制督察小组, 由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质 量检查.每月对出院患者的体温单.医嘱单.护理记录单.手术护理记录单等进行检查评价,不定 期到临床科室抽查护理文书书写质量,填写检查登记表上报护理部. 四.对护理质量缺陷进行跟踪监控,实现护理质量的持续改进. 五.各级质控组每月按时上报检查结果,科室及病区于每月 30 日以前报护理部,护理部负责对 全院检查结果进行综合评价,填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果. 六.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况,每季度召开一次护理质量分析 会,每年进行护理质量控制与管
中医院病历书写质控管理制度 一、监控组织 （一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并 下设办公室。主要职 责： 1．负责确立病历质量管理目标； 2．对全院病历质量进行全程监控； 3．对重大病历质量问 题进行研究处理； 4．病历质量进行督促检查并提出改进意 见； （二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，1-2 名高年资住院以上医 师任质控医师，科室护士长或高年资 护师任质控护士，全面负责本科室病历质量， 科室病历质 量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责： 1．确立本科室病历质量管理目标 2．对本科室病历质量进行全程监控 3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见 二、病历书写规范 （一）严格执行 xx 省卫生厅《省病历书写规范》（最新版） 的有关要求。 （二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报 告单等一律为 A4 纸， 左边预留装订线，宋体打印，并提 交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用， 病历书写 规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得 自行更改格 式。
一. 护理质量管理制度 一. 医院成立由分管院长.护理部主任（总护士长）.科护士长组成 的护理质量管理委员会，负责全院护理质量目标及各项护理质量标 准制定并对护理质量实施控制与管理。 二．护理质量实行护理部.科室.病区三级控制和管理。 1.病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由 2-3 人组成，病区护士长参加 并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中 存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。 检查有登记.记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报 表报上一级质控组。 2.科护理质量控制组（Ⅱ级）:由 3-5 人组成,科护士长参加并负责. 每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查登记表及护 理质量月表报护理部控制组,对于检查中发现的问题及时研究分析, 制定切实可行的措施并落实. 3.护理部护理质量控制组(Ⅲ级):由 8-10 人组成,护理部主任参加并 负责.每月按质量控制项目有计划.有目的.有针对性的对各病区护理 工作进行检查评价,填写检查登记表及综合报表.及时研究.分析.解
护理质量安全管理制度 一、护理质量持续改进方案 ············· 3 二、护理质量管理制度 ··············· 3 三、护理风险防范措施 ··············· 4 四、护理安全管理与监控措施 ············ 5 五、重要护理操作告知制度 ············· 8 六、病人身份识别程序 ··············· 8 七、患者身份查对制度 ··············· 9 八、护理危急值报告流程 ··············11 九、患者意外跌倒应急预案 ·············12 十、住院患者约束带使用规范 ············12 十一、患者坠床防范制度 ··············13 十二、跌倒的防范管理制度 ·············14 十三、跌倒与坠床上报及处理流程 ··········15 十四、跌倒事件报告 ················16
呼吸内科护理管理制度培训计划 护理管理制度是确保各项护理工作规范落实的重要指引，在科室护理管理过 程中发挥着重要作用。为进一步强化我科护理人员对护理管理制度的学习及掌 握，确保各项护理工作有效运行，特制定护理管理制度培训计划如下： 一、培训对象： 全体护理人员及护理工作相关的人员，包括助理护士、实习护士。 二、培训内容：以护理部下发的《护理工作制度》、《岗位任职资格》、《岗 位职责》、《工作规范》、《护理技术操作并发症预防与处理规范》、《护理技 术操作规范》、《护理质量标准》、《应急预案及处理流程》、《护理常规》为 培训蓝本，包括法律法规等及科室各项规章制度。 三、培训计划： 1、培训形式：采取集中组织培训与自学相结合的方式，每周集中培训两次。 2、新入科护士培训：科室集中培训各项护理核心制度和护理常规。 3、培训安排见附表 1。 四、培训考核与评价 科室队护理管理制度培训内容进行分解，按计划组织培训，鼓励护理人员自 学，培训后考核并对培训进行总结评价，以背诵和晨间提问的方式进行学习效果 评价。未按计划参与培训的人员、考核不合格的人员要重新培训并考核，对不掌 握者限时熟悉掌握，在规定时间内再次进行提问考核，直至掌握。培训资料详细 记录。 呼吸内科 20XX年XX月XX日
血液透析室岗位护士准入管理制度 1、血液净化中心护士实行院内专科护士准入管理，未取得 专科护士准入资质的护士不得独立从事专科护理工作。 2、血液净化中心专科护士必须取得《血液净化中心专科护 士执业证书》，未经护士执业注册者不得独立从事血液净化 中心专科护士工作。 3、护理部定期对新上岗的血液净化中心护士进行相关理论、 专业技术和岗位能力培训及考核。考核合格者，给予血液净 化中心专科护士资质准入，发放证书，方可独立从事血液净 化中心护士岗位工作，并享受有关待遇。 4、护理部定期对已经取得资质准入证书的专科护士按照标 准和程序进行资质维护验审，每 3 年验审一次，验审不合格 者将取消血液净化中心护士资格，重新申请认证。 5、血液净化中心护士应加强对专科知识和技能的学习，不 断提升专科知识和技能水平。 附：血液净化中心岗位护士准入标准 1、取得《护士执业证书》，国家有特殊岗位要求的达到相 关要求。
血透室护理管理制度 第一节血透室护理管理制度 血透室消毒隔离制度 1．血液透析室严格划分清洁区、半污染区、污染区。 2．进入血透室必须严格遵守透析室各项规定，按规定通 道出入并更换鞋子、帽子，进污染区必须衣帽鞋穿戴整齐， 操作时戴口罩、戴一次性手套。离开污染区应脱去衣帽鞋并 消毒双手。 3．接待参观要限制人数，并事先取得联系，严禁非本室 人员擅自入内。 4．工作人员必须严格执行无菌操作及各项操作规程和管 理要求，工作严肃认真，一丝不苟。 5．污染的隔离衣、帽、鞋、被单、被套等被服类均应做 好预消毒，再送洗衣房清洗。 6．认真做好各环节的消毒工作和消毒效果质量检测。 （1）、透析水的检测与管理：按卫生部《消毒技术规 范》，透析水每月做细菌培养 1 次，定时测定内毒素。每日 清洁机房，水处理每天正、反冲各 1 次，每周做水软化 1~2
血透室护理安全管理制度 1、认真落实各级护理人员岗位责任制，工作明确分工，团 结合作，结合科室情况，制定切实可行的防范措施，贯彻预 防为主的理念 2、科室设安全组长，每周进行安全检查，护士长每周重点 抽查，每月组织科内人员进行护理安全分析，发现事故隐患 及时处理。 3、严格执行交接班制度，差错事故登记报告制度。 4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离 工作，预防院内交叉感染。 5、每天进行安全评估，做好标识，对危急、重透析患者应 加强护理，必要时加床档、约束带，确保安全。 6、抢救器械做到四定（定物品种类、定位放置、定人保管， 定时检查维修、定量保存），三及时(及时检查、及时维修、 及时补充) ，抢救器械做到应急准备，不得外借。 7、抢救器械及用物保存性能良好，按时清点交接，严防损 坏和遗失。
血液透析质量管理制度 加强维持性血液透析患者的管理及监测是保证透析效果、提高患 者生活质量、改善患者预后的重要手段，包括建立系统而完整的病历 档案和透析间期患者的教育管理，定期监测、评估各种并发症和合并 症情况，并作出相应处理。 （一）建立系统完整的病历档案 应建立透析病史，记录患者原发病、并发症和合并症情况，并对 每次透析中出现的不良反应、平时的药物及其它器械等治疗情况、患 者的实验室和影像学检查结果进行记录。有利于医护人员全面了解患 者病情，调整治疗方案，最终提高患者生活质量和长期生存率。 （二）透析间期的患者管理 1、加强教育，纠正不良生活习惯。包括戒烟、戒酒、生活规律等。 2、饮食控制。包括控制水和钠盐摄入，使透析间期体重增长不超过 5％或每日体重增长不超过 1kg；控制饮食中磷的摄入，少食高磷食 物；控制饮食中钾摄入，以避免发生高钾血症。保证患者每日蛋白质 摄入量达到 1.0-1.2g/kg 体重，并保证足够的碳水化合物摄入，以 避免出现营养不良。
血液透析室医院感染管理制度 一、血液透析室应当加强医源性感染的预防与控制工作，建立并 落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，降低发生医院感 染的风险。 二、血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原 则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污 区域分开的基本要求。 三、血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工 作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处 理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区。 四、血液透析室的工作区域应当达到以下要求： 1.透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中 规定Ⅲ类环境的要求。 2.患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。 3.患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治 疗区。
血液透析室医院感染管理制度 一、血液透析室应当加强医源性感染的预防与控制工作，建立并 落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，降低发生医院感 染的风险。 二、血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原 则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污 区域分开的基本要求。 三、血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工 作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处 理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区。 四、血液透析室的工作区域应当达到以下要求： 1.透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中 规定Ⅲ类环境的要求。 2.患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。 3.患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治 疗区。
血液透析室医院感染管理制度 一、人员管理 1、工作人员身体健康，定期做肝功能全套，正常者应接种乙肝疫苗， 健康者方可入室工作。 2、工作人员进入血透室应穿专用工作衣、戴帽子、口罩、戴手套、 换鞋，非血透室工作人员不得入内，参观人员必须经科室负责人批准 后，按规定要求入室。 3、工作人员如发生职业暴露，立即采取正确的处置方法并报告控感 办，同时按规定处理。 二、环境管理 1、血透室应该合理布局，清洁区、污染区及其通道必须分开。每个 透析单元使用面积≥3.2m2，单元间距≥0.8m，室内保持清洁、干燥， 保持物体表面的清洁。 2、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有 的物品表面（如透析机外部小桌板等）及地面进行擦洗消毒；物品表 面细菌数符合 GB15982-2012 标准，明显被污染的表面应使用含有 至少 0.15％含氯消毒液擦拭消毒。
血透透析室管理制度 目录 第 1 节 血透室消毒隔离制度 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙2 第 2 节 护理质量管理制度∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙3 第 3 节 医院感染控制监测管理制度 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙3 第 4 节 血透设备保养维修清洗消毒管理制度∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙4 第 5 节 血液净化患者登记及病案管理制度 ∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙4 第 6 节 患者健康教育制度∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙5 第 7 节 血透室交接班制度∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙6 第 8 节 工作人员健康检查制度∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙7 第 9 节 工作人员学习培训制度∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙7
血透室质量与安全管理制度 1、成立以科主任为组长，护士长为副组长，血透室质监 控员为组员的质量与安全管理领导小组。 2、质量与安全管理领导小组成员分工明确，各尽其责， 负责科室医疗及护理质量的监督、检查工作。 3、血透室实行主治医师负责制，医护人员严格执行科内 各项规章制度、工作职责、操作流程及诊疗规范，定期培训 并熟练掌握各种紧急意外事件的应急预案。 4、质监控员做好监控工作，反渗水质量检测，每周一次， 检测反渗水的硬度、电导度，反渗水细菌培养每月一次，须 达到合格标准。 5、透析液质量检查每月一次，检测透析液钾、钠、氯浓 度，进行透析机比例泵校对，每月作透析液细菌培养，把好 每一台透析机出入口关健部位的采样，杜绝感染的发生； 6、技师负责透析机和水处理系统的维护和保养清洗消毒， 发现问题及时处理并做好记录，保证透析机及水处理系统正 常运转，水质符合质量标准。 7、水处理设备、血液透析机应严格按规定做好维护及消 毒工作并记录。
血透患者登记及病历管理制度 1、 科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实 登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。 2、 保证血透病历的完整性，1 份完整的血透病历包括首次透析 病程记录、血液透析记录单、病程小结记录、化验黏贴单、谈话签字 单。 3、 血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查， 血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8 小时内必须书写首次透 析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书 写病程记录，至少每月小结 1 次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验 检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期 用药，治疗方案有更改时要随时记录。
现医院信息化管理制度 1. 第一部分 管理框架 2. 第一篇 管理制度框架 3. 第二篇 管理框架表单 4. 第二部分 管理机构 5. 第一篇 管理机构管理制度 6. 第二篇 管理机构管理表单 7. 第三篇 管理机构管理流程 8. 第三部分 人员管理 9. 第一篇 人员管理制度 10. 第二篇 人员管理表单 11. 第四部分 建设管理 12. 第一篇 建设管理制度 13. 第二篇 建设管理表单 14. 第三篇 建设管理流程 15. 第五部分 运维管理 16. 第一篇 运维管理制度 17. 第二篇 运维管理表单 20. 第三篇 运维管理流程
血透室医疗质量管理制度 为了切实提高医疗质量，改善服务态度，确保医疗安全， 减少医疗纠纷，更好的为患者服务，结合本科室的实际情 况，制定本制度。 1、坚持质量教育。科室每月进行一次。其内容应随质量管 理的深入而循环渐进。通过质量教育，明确实行质量管理 的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地 位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。时刻保持 强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。2、建 立质量管理组织。科室对医疗、护理质量进行监督、检查 、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的 重要内容之一。
血液透析室医疗废物管理制度 1.血液透析室的医疗废物应严格分类收集和运转，并有明确标识，所 用污物袋应为坚韧耐用不漏水的可降解胶袋，当日收集后立刻进行规 范化处理。 2.对有传染病的透析患者应安排在隔离室进行透析，所有医疗废物也 应单独放置处理，并有明确标识。 3.血透室护士在病人透析结束后应把病人所用的物品分类处理： （1）注射器、输液器、穿刺针需毁形；针头、利器应单独放置于专 用的锐器桶内。 （2）废弃的透析器与回路管应置于套有双层黄色垃圾袋的医疗垃圾 桶内，密封后，由保洁公司统一回收处理。 （3）手套、治疗巾等应置于套有双层黄色垃圾袋的医疗垃圾桶内。 （4）盛装医疗废物的容器容量达到 2/3 后应及时封口，并进行一 日 一清，由保洁公司集中收集运送。 4.传染病患者使用过的物品应置于套有三层不漏水黄色垃圾袋密封 盛装的垃圾桶里： （1）传染病透析患者使用后的注射器、输液器、穿刺针放置于套有 三层黄色垃圾袋的专用医疗垃圾桶内，针头、利器应单独放置于专用 的锐器桶内，并与其他医疗废物分开放置。 （2）废弃的透析器与回路管应置于套有三层黄色垃圾袋的医疗垃圾 桶内，并与其他医疗废物分开放置。 （3）手套：工作人员为传染病患者进行治疗操作时做到一人一手套。
— 2 — XX省公立医院全面预算管理制度实施办法 第一章 总则 第一条 为推进公立医院实施全面预算管理工作，严格预算 管理，强化预算约束，规范公立医院经济运行，提高资金使用和 资源利用效率，根据《中华人民共和国预算法》《中共中央 国 务院关于全面实施预算绩效管理的意见》《公立医院全面预算管 理制度实施办法》、政府会计准则制度、政府会计制度相关补充 规定等法律法规及推动公立医院高质量发展等相关政策要求，结 合我省公立医院实际情况，制定本办法。 第二条 本办法适用于我省卫生健康行政部门举办的各级各 类公立医院（以下简称医院），包括综合医院、专科医院、中医 院、门诊部（所）、疗养院等，不包括城市社区卫生服务中心（站）、 乡镇卫生院等基层医疗卫生机构。其他部门举办的医院可参照执 行。 第三条 全面预算管理是指医院对所有经济活动实行全面 管理，全部纳入预算管理范围。包含两方面内容：一是业务主管 部门对医院预算和财务实行全面管理，医院作为预算单位，所有 收支全部纳入预算范围；二是医院内部建立健全全面预算管理制 度，以医院战略发展规划和年度计划目标为依据，充分运用预算 手段开展医院内部各类经济资源的分配、使用、控制和考核等各 项管理活动。具体包括收入、支出、成本费用、筹资投资、业务 等预算。
