医疗保险办公室医保结算绩效考核指标 序号 KPI 指标定义 评分计算标准 信息来源 1 医保处方检查 实施对医保就诊患者处方的检查，包括自然项目 填写、用药及用药量，无遗漏未查出问题现象 1）无遗漏未查出问题现象,得100分 2）每遗漏未查出处，减分，累计最低至50分 3）介于其中按线性关系计算 抽查记录 2 特殊用药和检查、治疗 检查 实施对住院医保患者的特殊用药及特殊检查、治 疗的检查，无遗漏未查出问题现象 1）无遗漏未查出问题现象,得100分 2）每遗漏未查出处，减分，累计最低至50分 3）介于其中按线性关系计算 抽查记录 3 医保费用导出、导入及、 录入准确性 准确进行医保病人住院费用的导出、导入及手工 录入，无差错发生 1）无差错,得100分 2）每出现差错次，减分，累计最低至50分 3）介于其中按线性关系计算 工作记录
【超说明书用药】——即：“超常处方” 【违规表现】： 重慢病处方存在“超《药品说明书》用药”现象——属于《医院处 方点评管理规范》：第十九条 第 3 款【超常处方】（3.无正当理由超 说明书用药的【①给药剂量、②适应人群、③适应证、④给药途径在 《药品说明书》之外的用法】）。 一、临床表现 （一）给药剂量——超说明书用药情况——药品的用法、用量与 《药品说明书》不符。 1.超出药物适应证相应的用药治疗剂量——过大（给药剂量不适 宜）； 包括：单次剂量 日剂量； 2.超出药物适应证相应的用药疗程或期限——（给药期限不适宜）； 疗程——过长或过短 3.超出药物剂型相应的给药途径或方式——（给药途径不适宜）
医保年终工作总结（精选 20 篇） 医保年终工作总结 一、医保的作用和意义 1、有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。医疗保险是社会进步、生产发展的必 然结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。 一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促 进生产的发展；另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。 2、调节收入差别，体现社会公平性。医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险 服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。 3、维护社会安定的重要保障。医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于 消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。 4、促进社会文明和进步的重要手段。医疗保险和社会互助共济的社会制度，通过在 参保人之间分摊疾病费用风险，体现出了"一方有难，八方支援"的新型社会关系，有利于 促进社会文明和进步。 5、推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。 二、医保年终工作总结（精选 20 篇）
国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险 药品目录（2024 年） 一、凡 例.......................................1 二、西药部分.......................................8 三、中成药部分....................................82 四、协议期内谈判药品部分（含竞价药品）.............128 五、中药饮片部分.................................189
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院属各科室、各部门 *****医院 ****年医保基金使用自查工作方案 ： 根据《****市医疗保障事务中心关于做好 2023 年度 全 市医保协议服务机构协议执行情况核查工作的通知》精神和 江津区《关于开展 2023 年度医保协议服务机构履行协议情 况自查工作的通知》要求和工作布置，同时加强我院医保管 理，提高医保专员的质控审核能力，现将医保审查工作安排 如下。 一、成立工作小组 组长：***** 副组长：***** 组员（科室医保专员）：**（内三科）、**（内二科）、 ***（内一科）、***（外科）、****（骨科）、****（妇产科）、 ****（李玲）、****：****（门急诊） 二、自查重点内容： 医院医保审查工作小组，按照原《***区不合理医疗检查 专项治理行动工作方案》内容，结合医院医保工作领导小组 提出的自查要求，自查重点内容； 编 码 荟 编 码 荟 编 码 荟 编 码 荟 编 码 荟 编 码 荟 编 码 荟 编 码 荟 编 码 荟 编 码 荟 编 码 荟 编 码 荟 编 码 荟 编 码 荟 编 码 荟
湖北省DRG/DIP医保结算清单数据质控规则 序号 错误信息 规则说明 数据来源 事前 质控 事后 质控 备注 启用顺序 1 手术操作代码存在手术操作名称不能为空 手术操作代码存在手术操作名称不能为空 结算清单表 是 前期已启用 2 新生儿入院体重(克)不能大于20000 新生儿入院体重(克)不能大于20000 结算清单表 是 前期已启用 3 新生儿入院体重(克)不能小于200 新生儿入院体重(克)不能小于200 结算清单表 是 前期已启用 4 新生儿(天龄小于 28天)入院时，新生儿出生 体重必须填写 新生儿(天龄小于 28天)入院时，新生儿出生体 重必须填写 结算清单表 是 前期已启用 5 新生儿出生体重(克)不能大于10000 新生儿出生体重(克)不能大于10000 结算清单表 是 前期已启用 6 新生儿(天龄小于 28天)入院时，新生儿入院 体重必须填写 新生儿(天龄小于 28天)入院时，新生儿入院体 重必须填写 结算清单表 是 前期已启用 7 新生儿出生体重(克)不能小于200 新生儿出生体重(克)不能小于200 结算清单表 是 前期已启用 8 缺少主诊断 缺少主诊断 结算清单表 是 前期已启用 9 主诊断重复 主诊断重复 结算清单表 是 前期已启用 10 手术操作名称存在手术操作代码不能为空 手术操作名称存在手术操作代码不能为空 结算清单表 是 前期已启用 11 手术操作代码存在术者为空 手术操作代码存在术者不应为空 结算清单表 是 前期已启用 12 诊断代码中存在医保停用码 诊断编码中存在医保停用码 结算清单表 是 前期已启用 13 【离院方式】为必填，不能为空 【离院方式】不为空 结算清单表 是 地方自定义 （武汉） 前期已启用 第 1 页，共 4 页
医保ICD9_v1.0和v2.0映射、医保ICD10_v1.0和v2.0映射、ICD9国临版3.0对照医保版2.0、ICD9团标2020版和医保版2.0对照库、ICD10国标2020版和医保版2.0对照库、ICD10国临版2.0对照医保版2.0、国临版ICD10_v2.0和医保版ICD10肿瘤形态学编码映射等
国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG) 分组方案（1.1 版） 基于医保疾病诊断和手术操作分类与代码 2.0 版 委托单位：国家医疗保障局 承担单位：北京市医疗保障局 2021 年 5 月 27 日
医保飞检中常见的医用耗材风险点 1、医用耗材零差价销售 根据《治理高值医用耗材改革方案》，“取消医用耗材加成。公 立医疗机构医用耗材‘零差率’销售，高值医用耗材销售价格按采购 价格执行”。在零差价销售的过程中，难免会有客观或主观的失误， 比如： ①同一种耗材，由于生产工艺改变或成本的增减，两批不同批次 的产品价格不一样，而医疗机构没有及时的对收费项目进行调整； ②未在省平台采购却按省平台价格销售，也就是我们俗话说的线 下采购； ③采购设备赠送的耗材，没有采购数据却按照省平台价格收费。 2、串换及串码、套标 ①串换：主要是将没有收费依据的耗材串换成有收费依据的耗材； ②串码：将非医保目录内的耗材串换成医保目录内的耗材进行收 费； ③套标：将采购价（销售价）低的耗材串换为采购价（销售价） 高的耗材收费、报销。 目前医用耗材都有自己的 27 位贯标码，而随着品规的更新，医 疗机构没有及时更换新的贯标码也会导致医用耗材的串码收费，医保 会调取医用耗材的贯标码所对应的注册证与医疗机构的实物上的注 册证核对，看是否相符。 3、进销存数据异常
医院医保基金飞行检查自查情况汇报范本 尊敬的领导： 自今年以来，本医院医保基金管理部门高度重视医保基金使用情况， 积极主动查找潜在问题，并加强飞行检查与自查工作。经过全体工作人员 的共同努力，现将医院医保基金飞行检查自查情况汇报如下： 一、飞行检查情况 1.飞行检查范围：本次飞行检查主要涵盖医院内全部科室的医保基金 使用情况。 2.飞行检查目的：通过飞行检查，发现医保基金使用中存在的问题， 并及时解决，确保医院医保基金使用的合规性和透明度。 3.飞行检查内容： （1）医保基金使用情况的合规性检查：核查科室医保基金使用是否 符合国家有关政策，是否存在超范围、超标准使用等问题。 （2）医疗费用收费项目是否规范：核查科室医保基金收费项目的设 置是否符合相关规定，是否存在乱收费、多收费等问题。 （3）医保报销材料的真实性核查：核查科室医保报销材料的真实性 和合规性，是否符合相关要求，是否存在虚假报销等情况。 4.飞行检查结果：经过飞行检查，共发现问题 10个，涉及科室 25个 。问题主要集中在以下几个方面： （1）医保基金使用不合规：4个科室存在医保基金超范围、超标准 使用等问题。
