序号 项目名称 临床意义 1 唐氏综合征Ⅱ期(AFP、游离β-HCG、UE3)(三联 标记物) 运用风险评估软件结合年龄、体重、身高、孕周、吸烟史、糖尿病史等资料评估 出胎儿患病的危险度。筛查21-三体综合征、18-三体综合征、神经管畸形等 2 ABO-Rh血型检测 3 ABO-Rh新生儿溶血病检测(ABO-Rh HDN) A型患儿红细胞上释放出抗A,B型患儿红细胞释放出抗B,或释放出ABO以外的抗 体都是阳性指征，主要用于新生儿溶血病的诊断等。 4 lgG抗A效价测定(Anti-B-IgG Titer) 血型不配合的夫妇(如女方O型，男方为A、B或AB型),或ABO血型虽然配合但有 流产史、死胎史或输血史，特别是有新生儿黄疸史的夫妇。5 lgG抗B效价测定(Anti-B-IgG Titer) 6 直接抗人球蛋白试验(lgG+C3d型)COMB's试验 直接抗球蛋白试验是用来检测体内被抗体或补体致敏的红细胞。ABO新生儿溶血 病时用以确定婴儿红细胞是否被lgG抗体包被，反应常常较弱或阴性，因此在ABO新生 儿溶血病时的直接抗球蛋白试验结果只起参考作用，而ABO系统以外的新生儿溶血 病标本的直接抗球蛋白试验结果对临床诊断起决定作用。 7 间接抗人球蛋白试验 间接抗球蛋白试验是检测红细胞在体外致敏的方法。可用于血型鉴定，抗体的检 出和鉴定，输血前交叉配血试验及其他特殊研究。 8 优生四项项IgM(TOX-IgM、RV-lgM、HSV-IgM) 铺助诊断弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒感染。 9 细小病毒B19抗体 辅助临床优生优育诊断：感染B19病毒可引起的胎儿流产、水肿及胎儿宫内死亡等。 10 带状疱疹病毒lgM/lgG抗体 辅助诊断带状疱疹病毒感染 11 高危型人乳头瘤病毒HPV - DNA检测 检测13种高危型人乳头瘤病毒(HPVl6、18、31、33、3
国临版编码国临版名称 医保版2.0编码 A00.000 霍乱，由于O1群霍乱弧菌，霍乱生物型所致A00.000 A00.000x001古典生物型霍乱 A00.000x001 A00.100 霍乱，由于O1群霍乱弧菌，埃尔托生物型所致A00.100 A00.100x001埃尔托生物型霍乱 A00.100x001 A00.900 霍乱 A00.900 A00.900x002霍乱轻型 A00.900x002 A00.900x003霍乱中型 A00.900x003 A00.900x004霍乱重型 A00.900x004 A00.900x005霍乱暴发型 A00.900x005 A01.000 伤寒 A01.000 A01.000x002伤寒杆菌败血症 A01.003 A01.000x003+G01*伤寒并发脑膜炎 A01.002+G01* A01.000x004伤寒复发 A01.000x004 A01.000x005+J17.0*伤寒并发肺炎 A01.000x005+J17.0* A01.000x006伤寒迁延型 A01.000x006 A01.000x007伤寒逍遥型 A01.000x007 A01.000x008伤寒并发腹膜炎 A01.000x008 A01.000x009伤寒并发肠穿孔 A01.000x009 A01.000x010伤寒并发肠出血 A01.000x010 A01.000x011伤寒并发中毒性肝炎 A01.000x011 A01.000x012伤寒并发支气管炎 A01.000x012 A01.000x014伤寒并发胆囊炎 A01.000x014 A01.000x016+I41.0*伤寒并发中毒性心肌炎 A01.000x016+I41.0* A01.000x017伤寒轻型 A01.000x017 A01.000x018伤寒普通型 A01.000x018 A01.0
政策/文件来源：https://ylbz.yn.gov.cn/index.php?c=show&id=4420 （2024年5月21日） 云南省医保基金使用负面清单（第一批） 序号 违规收费项目名称 问题类别 认定依据 1 (安尔碘）皮肤消毒剂60ml、 3M敷贴、备皮刀、绷带、一 次性使用头皮夹、一次性使 用中单、医用消毒超声耦合 剂 重复收费 根据云南省现行医疗服务项目价格政策及医 保支付政策规定。 2 “浅静脉置管护理（编码 120100013b）”、 “动脉深静脉置管护理（编 码：120100013a）” 重复收费 根据云南省现行医疗服务项目价格政策及医 保支付政策规定：重症监护、特级护理含各 种管道护理。“浅静脉置管护理”、“动脉 、深静脉置管护理”不应再单独收费。 3 25羟维生素D测定（色谱法） （编码：250309001a） 串换项目收费 根据云南省现行医疗服务项目价格政策及医 保支付政策规定。 4 CT扫描三维重建（编码： 2103a） 重复收费 根据云南省现行医疗服务项目价格政策及医 保支付政策规定：CT扫描三维重建（编码： 2103a）计价单位为次。同一次CT扫描多部位 时，CT扫描三维重建（编码：2103a）只能收 取一次费用。 5 C型臂术中透视（编码： 210101004） 超标准收费 根据云南省现行医疗服务项目价格政策及医 保支付政策规定。 6 DNA倍体分析（编码： 250700012a） 串换项目收费 根据云南省现行医疗服务项目价格政策及医 保支付政策规定：“地中海贫血基因分型（ 含α地贫点突变检测）”项目应对照项目编 码“250700022”收费，项目名称“单基因遗 传病基因突变检测”，项目内涵为：包括α 、β地中海贫血、苯丙酮尿症等遗传性疾病 基因突变检测，支付标识为“暂不予支付” 。孕妇外周血胎儿游离DNA高通量测序分析无 对应收费项
序 号 违规问题 1 个人累计超量（年） 2 "非那雄胺片"（限男性用药） 3 “一次性胰岛素笔用针头”自2018年4月1日起实行按比例支付（参保人自负 20%），不应全额纳入医保结算。 4 2次间隔时间不短于14天 5 2次间隔时间不短于16天 6 B超引导下前列腺活检术不应分解收取超声引导 7 B型钠尿肽(BNP)测定：与B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定不应同时开展 8 CT增强不应与静脉注射同时存在 9 CT增强扫描同时收取平扫 10 X线计算机体层(CT)扫描：1、多层次扫描、多部位检查均按一人次计收 11 X线计算机体层(CT)扫描：1、多层次扫描、多部位检查均按一人次计收；2、 平扫与增强同时进行检查的，只能按一人次计收 12 子午流注开穴法 13 “复杂视网膜脱离修复术”与“视网膜激光光凝术”同时收费 14 “瓜蒌皮注射液”限明确冠心病稳定型心绞痛诊断的患者，支付不超过14天。 15 “脊柱椎间融合器植入植骨融合术”同时收取“脊髓和神经根粘连松解术、胸 腰椎骨折切开复位内固定术、椎管扩大减压术”费用。 16 “监护病房床位费”同时收取“心电监护、微量泵、输液泵、诊查、分级护理 ”费用。 17 “局部浸润麻醉”包含麻醉药品 18 “开放式乳突根治术”同时收取“鼓室探查术”费用。 19 “前庭大腺囊肿造口术”同时收取“脓肿切开引流术”费用。 20 “射频消融术”同时收取“电生理检查”费用。 21 “血凝酶”限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付。 22 “永久起搏器安置术”或“永久起搏器更换术”同时收取“经皮选择性静脉造 影术”费用。 23 ”牙槽骨修整术”,”阻生智齿龈瓣整形术”,”牙周骨成形手术”,”牙周植 骨术”,”引导性牙周组织再生术”,牙冠延长术不应分解收取“牙龈翻瓣术” 24 《诊疗目录》中，经血管介入治疗分类内涵:含局部麻醉、穿刺、注射、置
济南市定点医药机构违规使用医保基金问题清单(第一批) (说明：该清单将根据国家、省、市医保政策变化和新发现的违规问题进行动态调整、完善) 来源：济南市医保局官方微信公众号 违规类型 序号 违规情形 判定依据 备注 重复收费 1 收取“后路腰椎间盘镜 椎 间 盘 髓 核 摘 除 术 (MED)”费用，同时收 取“椎间盘镜”费用 根据《关于明确医保费用审核规则回 夏意见的函》(鲁医保函(2022)36 号)(以下简称“鲁函36号”)规定 “编码33手术项目中，项目名称带腔 镜的，如：经腔镜XX手术，不可以再 收取腔镜设备使用费” 2 重夏收取I、II、I级护 理、特殊疾病护理、新 生儿护理等项目费用 根据关于印发《济南市公立医疗机构 医疗服务价格》的通知(济医保发 (2022)20号)(以下简称“20号文 件”)规定，“I、II、Ⅲ级护理、特 殊疾病护理、新生儿护理等项目之间 不得重夏收费” 3 手术中重夏收取低值材 料(纱布、中单、非织 造布医用手术包等)的 费用 根据“20号文件”规定，“手术中所 需的常规器械和低值医用消耗器品， (如一次性无菌巾、消毒药品、一般维 线、普通纱布、棉球、注射器、输液 器等)输血、输液注射等一般治疗费 用，在定价时已列入手术成本因素中 考虑，均不另行计价” 4 收取重症监护费、特级 护理费的同时重夏收取 一般专项护理费用 根据“20号文件”规定，“已收取特 级护理和重症监护费的，不再收取气 管切开护理费、气管插管护理费和一 般专项护理费” 5 收取全身麻醉费用的同 时收取气管插管费用 根据“20号文件”规定，全身麻醉项 目内涵“含气管插管” 6 收取麻醉中监测费的同 时重夏收取血氧饱和度 监测等费用 根据“20号文件”规定，麻醉中监测 项目内通“含心电图、脉搏氧饱和度、 心率变异分析ST段分析、无创血压 有创血压、中心静脉压、呼气末二氧 化
青海省医疗保障定点医药机构违法违规使用医 保基金负面清单（第一批） 问题分类 编号 违法违规行为 问题定性 说明 药品 1 住院时收取抗病毒口服液、复方板蓝根颗 粒、布洛芬乳膏、安神补脑液、消痛贴膏 、健胃消食口服液、碳酸钙D3颗粒、云南 白药酊（膏、气雾剂）、蜜炼川贝枇杷膏 等药品费用并纳入医保结算 超医保限定支付 《药品目录(2019版)》中备注一栏标有▲的药 品为限门诊支付，不得纳入住院结算 （2021年12月31日之前数据自查） 2 住院时收取三磷酸腺苷二钠、辅酶A、安脑 丸等药品费用并纳入医保结算 超医保限定支付 限急救抢救药品纳入住院结算，且无急抢救记 录等相关佐证 3 住院时收取氨基葡萄糖费用并纳入医保结 算 超医保限定支付 限工伤药品 （2022年12月31日之前数据自查） 4 门诊或药店收取红景天、金银花费用并纳 入医保结算 超医保限定支付 中药饮片部分标注“□”的指单独使用时不予 支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支 付。门诊统筹基金不得支付 5 住院收取复方氨基酸注射液 (18AA)、复方 氨基酸注射液(18AA- Ⅰ)、脂肪乳注射液（C14-24）、中/长链 脂肪乳注射液(C8-24Ve)费用并纳入医保结 算 超医保限定支付 《目录》凡例规定参保人员使用西药部分第 252-264 号“胃肠外营养液”需经营养风险筛 查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用 “肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予 支付。因此除药品支付条件限制外，还应遵循 凡例规定 6 收取其他限制支付条件药品费用并纳入医 保结算 超医保限定支付 目录明确规定限二线、限生育、限儿童等有限 制支付范围 诊疗 7 上颌神经阻滞麻醉、无插管全麻、下颌神 经阻滞麻醉、腰部硬膜外单次阻滞麻醉同 时进行两种麻醉时，辅助麻醉违规全额收 取费 超标准收费 同时进行两种麻醉时，主要麻醉按全价收，辅
- 1 - 附件 2 永州市医保定点医疗机构违规使用医保基金负面清单（第一批） 重复收费是指医保定点医疗机构对所提供的某一医疗服务重复收费的行为。常见表现形式为收取某一医疗服务价格项目费用的数 量超过实际提供服务的数量。 超标准收费是指医保定点医疗机构对所提供的某一医疗服务，超过该医疗服务价格项目相关定价标准（或医保定点非公立医疗机 构医疗服务协议约定价格标准）收取费用的行为。常见表现形式包括：超过政府最高指导价收费，超过该医疗服务价格项目相关价格 加收标准等。 分解项目收费是指医保定点医疗机构对所提供的某一医疗服务，分解加收该医疗服务价格项目内涵、步骤（过程）等涵盖的医疗 服务项目、特殊器械、耗材等费用的行为。常见表现形式包括：不据实收取该医疗服务价格项目费用，而将这一医疗服务价格项目按 内涵或步骤（过程）分解为多个医疗服务价格项目收费；收取该医疗服务价格项目费用同时，加收这一医疗服务价格项目内涵或步骤 （过程）涵盖的一个及以上医疗服务项目费用；收取该医疗服务价格项目“除外内容”和“说明”中未明确规定可另计费用的医疗仪 器和医用卫生材料、医用特殊物品费用。 序号 违规类型 问题描述 涉及医疗服务 价格项目 典型案例 判定违规相关依据 1 重复收费 计价单位为“日”的 医疗服务价格项目， 收费数量超过住院 天数 住院诊查费（110200007）； 病房空调费（110800001）； 普 通 病 房 床 位 费 （110900001）； Ⅰ级护理（120100003）； 皮肤牵引术（331523002） 等 某医疗机构神经内科，某患者 2022年 11月1日上午8:00入院， 11 月 12 日下午 15:00 出院，住院 天数11天，收取该患者床位费“两 人间”、“住院诊查费”、“Ⅰ 级护理”费用 12 天，超出住院天 数 1天。 《湖南省现行医疗服务价格项目目录 （202
— 1 — 附件 广西壮族自治区医疗保障基金监管违规问题清单（2022 年第一批） 行为认定 违规项目 项目编码 国家编码 违规情形描述 序号 胎心监测 311201026 003112010260000-311201026 根据《广西医疗服务项目价格（2021年版）》，单 胎顺产接生、双胎接生、多胎接生、难产接生等含 胎心监测。产妇进入产程开始接生后，单胎顺产接 生、双胎接生、多胎接生、难产接生等含胎心监测 项目同时收取胎心监测费用，属于违规收费。 1 肠吻合术 331003023 003310030230000-331003023 根据《广西医疗服务项目价格（2021年版）》， （1）肠造瘘还纳术含肠吻合术。肠造瘘还纳术与肠 吻合术同时收费，肠吻合术属于违规收费。（2）胃 癌根治术含保留胃近端与十二指肠或空肠吻合。仅 行胃癌根治术，未同时进行其他肠道吻合手术，却 同时收取胃癌根治术与肠吻合术费用，肠吻合术属 于违规收费。 2 重复收费 全胃切除术 脾切除术 胰尾切除术 331002008、 330900018、 330900018-2 003310020080000-331002008、 003309000180000-330900018、 003309000180200-330900018-2 根据《广西医疗服务项目价格（2021年版）》，贲 门癌扩大根治术含全胃、脾、胰尾切除、食管－空 肠吻合术。贲门癌扩大根治术同时收取全胃切除术、 脾切除术、胰尾切除术等费用，全胃切除术、脾切 除术、胰尾切除术属于违规收费。 3
附件1 序号 具体项目 项目编码 违规类别 违规情形 1 关节骨软骨损伤修复术 331506024 分解收费 “关节骨软骨损伤修复术”指骨软骨移植、骨膜移植、微骨折术。检查发现，医 院骨科部分手术常规加收“关节骨软骨损伤修复术”，查看手术记录实为手术过 程中的韧带缝合、修整滑膜、软骨等操作。 2 脊髓和神经根粘连松解术 330204001 重复收费 开展脊柱椎间融合器植入植骨融合术，重复收取脊髓和神经根粘连松解术。 3 使用等离子刀加收 300000000-5 重复收费 医院开展“腰椎间盘等离子消融术”同时收取了“使用等离子刀加收”的费用。 4 膝关节单纯游离体摘除术 331506015 重复收费 同一手术同时收取“关节清理术”和“膝关节单纯游离体摘除术”或“膝关节清 理术”和“膝关节单纯游离体摘除术”的费用。 5 腰椎穿刺术 310100016 重复收费 医院开展“脑脊液动力学检查”同时收取“腰椎穿刺术”的费用。 6 冠状动脉造影术 320500001 重复收费 开展经皮冠状动脉内溶栓术、冠脉内局部药物释放治疗术或冠脉血管内超声检查 术(IVUS)同时重复收取冠脉造影术费用。 7 经皮超选择性动脉造影术、经 皮超选择性静脉造影术 #N/A 重复收费 开展“经皮选择性动脉造影术”项目同时收取“经皮超选择动脉造影术”项目费 用。 开展“经皮选择性静脉造影术”项目同时收取“经皮超选择静脉造影术”项目费 用。 8 经皮动脉内球囊扩张术 320200009 分解收费 球囊扩张是进行主动脉支架置入的常规步骤，医院在行经股动脉置管胸主动脉腔 内修复术或经股动脉置管腹主动脉瘤修复术时，分解收取经皮动脉内球囊扩张术 费用。 9 经皮冠状动脉腔内成形术（ PTCA） 320500002 分解收费 开展“经皮冠状动脉内支架置入术（STENT）”项目同时收取“经皮冠状动脉腔内 成形术（P
甘肃省定点医疗机构违法违规使用医保基金负面清单（2024版） 序号 国家局问题 清单序号 本地问题 清单序号 问题 有关依据 违规类型 违规示例 一、心血管内科类(35项、44条) 1 心血管内科类 第1项 心血管内科 类1-1 心内科开展经血管介入等治疗，实际使用的一 次性高值耗材数量与收费数量不符。 导管、导丝、起搏器、支架、球囊等一次性高 值耗材使用的真实性。 虚构医药服务项目 或重复收费 示例：某医院为急性心肌梗死患者开展经皮冠状动脉内支架 置入术，术中实际使用**公司生产的冠脉导引导丝1根，但按 照3根收取费用，其中2根属于虚构医药服务项目或重复收费 。 2 心血管内科类 第2项 心血管内科 类2-1 心内科经血管介入治疗使用的不同厂家、不同 规格、不同价格的一次性高值耗材之间相互串 换收费。 导管、导丝、起搏器、支架、球囊等一次性高 值耗材使用的真实性。 串换项目 示例：某医院为冠心病患者开展经皮冠状动脉腔内成形术， 术中使用**公司生产的普通球囊（非药物涂层球囊），但按 照该公司生产的药物涂层球囊进行收费，属于串换项目。 3 心血管内科类 第5项 心血管内科 类5-1 开展同一段冠脉血管病变介入项目，重复收取 支架置入费用。 《诊疗目录》中，冠脉内膜旋磨术、腔内激光 成形术等经血管介入项目内涵：含支架置入。 重复收费 示例：《诊疗目录》中，高速冠状动脉内膜旋磨术项目内涵 ：含旋磨后支架置入。某医院为严重冠心病患者行前降支高 速冠状动脉内膜旋磨术，手术步骤包括靶血管造影、送入旋 磨导丝、推进病变旋磨、置入支架、撤出器械。医院收取“ 高速冠状动脉内膜旋磨术”和“经皮冠状动脉内支架置入术 （STENT）”费用。其中，“经皮冠状动脉内支架置入术（ STENT）”为重复收费。 4 心血管内科类 第7项 心血管内科 类7-1 开展经血管介入治疗项目，未按“每增加一根 血管
按病种分值付费（DIP）医院医保精细化管理 1. 第一章 我国医疗保障发展历程 2. 第一节 医疗保障制度概述 3. 一、医疗保障 4. 二、基本医疗保障体系 5. 第二节 我国医疗保障制度的变革 6. 一、传统医疗保障制度探索阶段 7. 二、医疗保障制度框架构建阶段 8. 三、全民医疗保障制度发展完善阶段 9. 第三节 我国医疗保障改革现状及面临问题 10. 一、我国医疗保障改革面临的问题与挑战 11. 二、构建多层次医疗保障体系 12. 第二章 按病种分值付费（DIP）的改革 13. 第一节 医保支付方式改革 14. 一、医保基金 15. 二、医保支付的作用 16. 三、医保支付方式 17. 四、多元复合式医保支付方式改革 18. 五、医保支付方式改革对医疗机构的影响 19. 第二节 按病种分值付费（DIP）的发展历程 20. 一、地方探索 21. 二、按病种分值付费的改革政策 22. 第三节 按病种分值付费（DIP）的特征及未来发展 23. 一、按病种分值付费的特征 24. 二、按病种分值付费的未来发展 25. 第三章 我国现行几种按病种付费的概念及类型 26. 第一节 概念 27. 一、单病种付费 28. 二、按病种付费 29. 三、按病种分值付费 30. 四、按疾病诊断相关分组付费 31. 第二节 单病种付费、按病种付费、按病种分值付费与按疾病诊断相关分组付费的概 念异同 32. 一、相同点 33. 二、不同点 34. 第三节 按病种付费与以往结算类型的异同及其优点 35. 一、相同点 36. 二、不同点 37. 三、优点 38. 第四章 按病种分值付费（DIP）的具体政策 39. 第一节 DIP政策要点及定义
