序号 项目内容 页码 １ 医保管理工作制度职责 ２ 医保办工作制度 ３ 基本医疗保险管理规定 ４ 基本医疗保险就医管理规定 ５ 计算机系统管理员职责 ６ 门诊刷卡工作人员职责 ７ 门诊特殊病种管理制度 ８ 病历管理制度 ９ 处方管理制度 10 医保特殊病门诊就医管理规定 11 医保病人身份核对制度 12 医疗保险结算制度 13 医保管理联席工作制度 14 医疗保险病历、处方审核制度 15 医疗保险政策宣传及培训制度 16 医疗保险奖惩标准 17 住院患者医疗保险管理制度 18 医保领款人签字制度 19 医保病人就诊流程 20 医保卫生材料审批管理制度 21 财务管理制度
1 XX省医疗保障基金结算清单及编码 填报管理规范（2026 版） 第一章 总则 第一条 为进一步提升全省医保结算清单填报及病案编码管理规 范化水平，按照《国家医疗保障局办公室关于修订〈医疗保障基金结 算清单〉〈医疗保障基金结算清单填写规范〉的通知》（医保办发〔2021〕 34 号）等有关规定，遵循国际疾病分类（ICD-10 及 ICD-9-CM-3）规 则及标准，结合我省病案编码数据质量管理实践经验及工作实际，在 《辽宁省医保结算清单及编码填报管理规范（试行第一版）》基础上， 修订形成《辽宁省医疗保障基金结算清单及编码填报管理规范（2026 版）》（以下简称《2026 版填报规范》）。 第二条 《2026 版填报规范》适用于全省职工及城乡居民基本医 疗保险全部住院病例的医保结算清单、疾病诊断与手术及操作编码的 填写及上报管理。 第三条 定点医疗机构应当按照国际疾病分类 ICD-10、手术及操 作分类 ICD-9-CM-3 的编码规则，统一使用国家医保版《医疗保障疾 病诊断分类与代码》和《医疗保障手术操作分类与代码》上报编码。 第四条 医保审核流程管理 1.医保部门负责组织对定点医疗机构的培训工作，指导定点医疗
2025 年医保专家共识 一 、血清胱抑素 C 血清胱抑素 C 主要的临床意义是反应肾小球滤过 率 ,是监测 早期肾脏损伤的指标之一 ，对于肾脏早期 损伤的诊断有重要意 义。 1.血清胱抑素 C 不可作为入院常规检查 ，不可进行 套餐式检 查。 2. 医生应根据患者病情，有针对性开具相应检查，须 在病历 中有相关疾病症状描述或疾病诊断。有早期肾脏 疾病诊断以及医 疗机构提供的病历中有早期肾脏疾病症 状描述的该项费用予以 支付。 3 .无指征检查 、对入院时已明确有肾功能损伤相关 疾病产生 的该项费用不予支付。 二、凝血功能检查 凝血功能是指血液由流动状态变成不能流动的凝胶状 态的 过程的一种能力。 凝血功能检查用于判断患者机 体是否存在凝血 功能异常。 1. 除出血性疾病、血栓性疾病、有可能行手术治疗的 患者外， 凝血功能检查不可作为常规检查 ， 须拆分 凝血功能检查套餐。 2 .应根据患者病情 ，结合可能发生的凝血异常（如 有血栓高 风险 、肝功能异常、 DIC 风险等） ，选 择性开具单项或多项不同 组合的凝血功能检查。有凝血 功能异常的诊断或手术患者 、 医疗 机构提供的病历
浦东新区老年医院医保工作制度 医保管理奖惩制度 为严格执行上海市医疗保险有关诊疗项目、服务设施、用药管理 等各项规定，严格遵循医保的“合理住院、合理检查、合理治疗、合 理收费、合理用药”，确保我院医疗保险工作规范、有序地进行，特 制订浦东新区老年医院医疗保险管理工作奖惩规定。 奖惩是以市医保局、区医保部门的检查及医院医保自查结果为依 据，实行奖励及惩戒，并以精神奖励和物质奖励相结合、经济处罚与 思想教育相结合等原则进行。 奖励 对于能出色地完成以下几点的集体或个人，将予以表扬及适当的 经济奖励。 1、完成医院下达的医保考核指标。 2、严格执行医保规定，在上级部门及院内检查中，未出现医保违规 事件。 3、积极配合职能部门处理好医保相关事务。 4、对所涉医保事务认真负责、无推诿。 5、及时完成医保部门下达的任务。 6、对外能维护好患方的利益，正确处理好患方与医方的关系。 处罚 1、无指征住院：严格掌握住院指征。 2、超范围用药：违反《上海市城镇职工基本医疗保险用药范围管理 暂行办法》的有关规定，将《上海市基本医疗保险药品目录》（以下 简称药品目录）外的药品纳入医保结算。 3、违规使用有特别限定的药品：违反《药品目录》的有关规定，滥 用有适应症、医师职称、科别、医院级别等限制的药品。 4、无依据用药：开具与本次住院期间诊断、治疗、检查结果无关的 药品。 5、不合理用药：如无理由更换同类药品，使用耐药的抗生素等。
项目编码 项目名称 项目内涵 除外内容 计价单位 中医医疗服务 中医治疗 PBCA0101-PBDF0501项目计价单位中的“部位”指每个穴位或每个反应点。 中医技术不能超4项 PBCA0101 普通针刺 使用普通毫针，选择一般常用腧穴1-20 个，根据病情及腧穴特点选择进针的深 度、角度及刺激量，取得所需针感，采 用单式补泻手法，决定是否留针、如何 留针。 次 中医技术不能超4项 PBCA0102 特殊穴位 针刺 指在普通针刺的基础上，根据疾病特 点，针刺具有一定危险性的特殊穴位， 含睛明、承泣、球后、风府、风池、哑 门、人迎、天突、冲门、长强、会阴及 位于胸胁、背部、肋间的腧穴等。 次 中医技术不能超4项 PBCA0103 特殊手法 针刺 指在普通针刺的基础上，根据疾病特点 和病情虚实，采用特殊角度和深度手法 以及复式补泻手法进行刺激，含透刺法 、烧山火、透天凉、阳中隐阴、阴中隐 阳、青龙摆尾、白虎摇头、苍龟探穴、 赤凤迎源等。 次 中医技术不能超4项 PBCA0104 针刺运动 治疗 医生在运用普通针刺手法时，加让病人 配合做特别的动作或由医生帮助病人运 动，以获得最佳疗效。 次 中医技术不能超4项 PBCA0201 头针治疗 选择头部特定的腧穴或部位，将毫针快 速刺入头皮下，当针到达帽状腱膜下层 时，采用快速捻转针法(大约200转/分) 或抽送提插手法实施操作，出针后要压 迫止血。 次 中医技术不能超4项 PBCA0301 耳针治疗 按照耳针疗法的取穴原则，在耳部选择 1-5个特定穴区，将毫针快速刺入皮 下，采用捻转手法实施操作，治疗过程 中，必须严格消毒，以防耳部感染。 次 中医技术不能超4项 PBCA0401 眼针治疗 按照眼针疗法的取穴原则，在眼周选择 1-5个特定穴区，选取适合规格的毫 针，采用直刺或平刺法实施操作。 次 中医技术不能超4项 PBCA0501
序 号 地区 问题来源 违规类别 违规项目 违规情形 违规认定依据 备注 数据筛查规则 现场检查方法 1 四川省 2020 年省医保局 飞行检查 不合理收费 指脉氧监测 使用指脉氧仪实际按“次”测定指脉氧浓度，收取按 “小时”计费的“指脉氧监测”费用。 实际开展项目与收费项目内涵不符。 2 四川省 2020 年省医保局 飞行检查 不合理收费 理疗电极片 收取“中频脉冲电治疗”等治疗费用时，同时收取“理 疗电极片”材料费用。 “理疗电极片”不属于“中频脉冲电治疗”除外内容。 3 四川省 2020 年省医保局 飞行检查 不合理收费 血液加温治疗 对未输血的病人收取“血液加温治疗”费用。 收费不符合实际。 4 四川省 2021 年国家医保 局飞行检查 不合理收费 静脉高营养治疗 为病人输注脂肪乳、白蛋白时，收取“静脉高营养治疗” 项目费用。 静脉高营养治疗是指经深部静脉置管的高营养治疗，含静脉营养 配置。 5 四川省 2021 年国家医保 局飞行检查 不合理收费 普通病房床位费（传染病床加收） 部分内科、外科、妇科病人入住普通病房，医院收取“普 通病房床位费（传染病床加收）”。 实际开展项目与收费项目内涵不符。 6 四川省 2021 年国家医保 局飞行检查 不合理收费 偏瘫肢体综合训练 开展的“偏瘫肢体综合训练”由患者的责任护士单独进 行操作并收取相关费用。 操作人员不具备相应资质。 7 四川省 2021 年国家医保 局飞行检查 不合理收费 截瘫肢体综合训练 开展的“截瘫肢体综合训练”由患者的责任护士单独进 行操作并收取相关费用。 操作人员不具备相应资质。 8 四川省 2021 年省医保局 第三方抽查复查 不合理收费 不插管全身麻醉 行“纤维胃十二指肠镜检查、电
