住院天数： 适用对象（主要诊断名称）：胆囊结石伴慢性胆囊炎 手术名称（主要手术操作名称）：腹腔镜胆囊切除术 流程 项目 类别 收费项目名称 术前 护理 护理级别 一级护理 二级护理 床位费 三人间床位费 多人间床位费 双人间床位费 护理治疗 费 静脉输液 静脉采血 静脉输液两瓶（含两瓶）以上加收 持续吸氧 血氧饱和度 床位租赁 及陪床份 陪床费 租赁临时床 诊查及会 诊费 住院诊查费 院内会诊 评估量表 疼痛评估 静脉血栓风险评估 日常生活能力评估 术前常规 检查检验 检查 (检查按 部位整理 、检验分 类） 血常规 血细胞分析(五分类） 尿常规 尿液分析11项 尿沉渣镜检 尿沉渣镜检定量 便常规 粪便常规 粪便隐血试验 血凝系列 血浆凝血酶原时间测定 活化部分凝血活酶时间测定 血浆纤维蛋白原测定 凝血酶时间测定 血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定 血浆D-二聚体测定 血沉 红细胞沉降率测定 肝功 十六项 血清总胆汁酸测定 甘胆酸测定 血清胆碱酯酶测定 血清5′核苷酸酶测定 血清α-L-岩藻糖苷酶测定 谷胱苷肽还原酶 腺苷脱氨酶
附件1 医疗服务规则列表（共23条：新增21条，去除2条） 序号 规则名称 规则内容 定义 逻辑 依据 规则大类 启用时间 备注 意见 1 串换编码收费 所有中药配方颗粒对照 新贯标码，不得对照中 药饮片编码。 对中药配方颗粒对照新 贯标码进行监管。 中药配方颗粒与新贯标对应 的编码不一致，则检出。 《国家医疗保障局关于印 发医疗保障标准化工作指 导意见的通知》 (医保发 [2019] 39号)及《国家医 疗保障局办公室关于印发 医保中药配方颗粒编码规 则和方法的通知》(医保办 函 [2022]40号) 串换收费 印发之日 起执行 上此 规则 2 中医理疗项目限 一级及以上级别 医疗机构支付 中医理疗项目仅支付一 级及以上级别医疗机构 对未定级的医疗机构开 展中医及民族医诊疗类 项目进行监管。 检出未定级医疗机构收取中 医及民族医诊疗类费用（检 出中医及民族医诊疗类项目 编码）的单据。 《海南省医疗服务价格》 （2021版） 限定医院 级别 印发之日 起执行 可疑 规则 上此 规则 3 超频次收费 单次住院，“单胎顺产 接生”收费大于1次。 对《海南省医疗服务价 格》（2021版）的诊疗 项目进行监管。 检出单次住院内收取“单胎 顺产接生”收费大于等于2 次的单据。 《海南省医疗服务价格》 （2021版）第492页 超频次收 费 印发之日 起执行 上此 规则 4 自立项目收费 《海南省医疗服务价格 》（2021版）无“血清 γ- 谷氨酰基转移酶测定(速 率法加收)”、“血清肌 酸激酶测定(速率法加收 )”、“乳酸脱氢酶测定 (速率法加收)”、“肌 酐测定(酶促法加收）” 等收费项目。 对《海南省医疗服务价 格》（2021版）的诊疗 项目进行监管。 检出包含 “002503070020200- 250307002-2 肌酐测定(酶促法加收、
实际操作题 1.某灵活就业人员首次申请参加职工医保，你在窗口接待，请问需要查验哪些材料？ 答案：（1）《城镇职工基本医疗保险参保登记表》，个人填写、签字； （2）有效身份证件（包含医保电子凭证、社保卡）。 依据：《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保 发〔2020〕18 号） 2.某用人单位申报缴费基数，你在窗口接待，请问需要查验哪些材料？ 答案：《基本医疗保险缴费基数申报表》（加盖单位公章）；人员缴费明细表或职工工 资发放花名册。 依据：《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保 发〔2020〕18 号） 3.某单位申报变更本单位参保信息，变更社会信用代码和法定代表人，你在窗口接待， 请问需要查验哪些材料？ 答案：（1）《基本医疗保险参保单位信息变更登记表》（加盖单位公章）； （2）变更统一社会信用代码、法定代表人等关键信息需提供相关职能部门批准的变更 材料等对应辅助材料和相关说明。 依据：《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保 发〔2020〕18 号） 4.某参保人前来窗口，提出变更本人某项基本参保登记信息的申请，希望在医疗保险经 办机构在信息系统中进行变更、补充。以你的经验，需要“变更个人信息”的常见情形有哪 些？ 答案：参保人员因参保登记的基本信息发生变化、原记录存在错漏，包括姓名、性别、 身份证号、出生日期、地址、联系方式等信息，提出变更或纠正申请。 依据：《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保 发〔2020〕18 号） 5.某职工医保提出将医保“在职待遇”调整为“退休待遇”申请，你在窗口受理，审核 的要点是什么？ 答案：“是否满足医疗保险退休待遇条件 ” 依据：《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保 发〔20
医保⻜检⼯作⽅案 第⼀节 ⻜检准备⼯作 ⼀、法律、政策⽂书和证件 必备基础⽂书（增加版本说明） 《医疗保障基⾦使⽤监督管理条例》（2021年5⽉1⽇施⾏版） 医保局令第2号《医疗机构医疗保障定点管理暂⾏办法》、第3号《零 售药店医疗保障定点管理暂⾏办法》（2021年版） 《医疗保障⾏政执法⽂书制作指引与⽂书样式》（2020年7⽉修订 版，含全国统⼀编号规则） 政策⽂件汇编制作标准：按"年度+主题"分类装订，例如《2023- 2025年打击欺诈骗保政策汇编》，需包含： 国家医保局官⽹公布的最新政策解读⽂件（附⽂件编号及查询 路径） 省级医保部⻔关于⻜检⼯作的专项通知（标注重点条款） 本地司法部⻔关于涉企检查的"⾸违不罚"清单（如适⽤） 专业⽬录更新机制 "三⽬"⽬录需同步国家医保服务平台最新数据（附下载⽇期及版本 号） 《全国医疗服务价格项⽬规范》（2023年版）与本地价格差异对照 表（⽰例如下） 国家项⽬编 码 国家项⽬ 名称 本地编码 本地执⾏ 价格 差异说明 310900013 胸腔闭式 引流术 310900013 480元 含⼀次性引流 装置费⽤ 311503001 ⼼理治疗 311503001 320元/次 超过40分钟按 1.5次计费 ⼆、⼈员配备（细化分⼯标准）
序号 违规事项 1000 重复收费:重复收取某一项目费用 1001 I、II、III级护理费、特殊疾病护理、新生儿护理等项目之 间重复计算收费（转科患者转科同天可以重复收取） 1002 重症监护、特级护理当日计费达到12小时的，重复收取I、 II、III级护理及气管切开护理费、一般专项护理费（转科 患者转科同天可以重复收取） 1003 收取“急诊监护费”费用，同时收取“门急诊留观诊查费 ”“急诊观察床位费”“护理费” 1004 收取“气管切开护理”费用，同时收取“吸痰护理”费用 1005 收取“静脉输液”费用，同时收取用于融药配液的“一次性 注射器”费用 1006 收取“重症监护”“特级护理”费用，同时收取“吸痰护理 ”费用 1007 “小针刀治疗”按“针眼”或“穴位”收费 1008 收取“经皮冠状动脉内溶栓术”费用，同时收取“冠状动脉 造影术”费用 1009 对输卵管壶腹部妊娠患者，收取“输卵管切除术”费用，同 时收取“腹腔妊娠取胎术”费用 1010 收取患者“病房取暖费”“空调降温费”等费用 1011 收取“耳神经阻滞”费用，同时收取“穴位注射”费用 1012 静脉输液使用留置针，收取“静脉输液”“留置针”费用， 同时收取“动静脉置管护理”或按照“静脉穿刺置管术”费 用收费 1013 X线计算机体层（CT）扫描收取“注射器”“胶片”等耗材 费用 1014 X线摄影检查（除数字化摄影(DR)、计算机X线摄影(CR)）时 ，同时收取“胶片”费用 1015 磁共振扫描时，同时收取“胶片”费用 1016 “粪便常规”重复收取“粪便镜检” 1017 在临床化学检查（编码：2503类）收费时，同时加收“各类 特殊采血管”费用 1018 心脏彩色多普勒超声检查重复收取“普通心脏M型超声检查 （指黑白超声仪检查；含常规基本波群）”“普通二维超声 心电图（指黑白超声仪检查；含心房、心室、
国临版编码 国临版名称 医保版2.0编码 2 A00.000 霍乱，由于O1群霍乱弧菌，霍乱生物型所致A00.000 3 A00.000x001 古典生物型霍乱 A00.000x001 4 A00.100 霍乱，由于O1群霍乱弧菌，埃尔托生物型所致A00.100 5 A00.100x001 埃尔托生物型霍乱 A00.100x001 6 A00.900 霍乱 A00.900 7 A00.900x002 霍乱轻型 A00.900x002 8 A00.900x003 霍乱中型 A00.900x003 9 A00.900x004 霍乱重型 A00.900x004 10 A00.900x005 霍乱暴发型 A00.900x005 11 A01.000 伤寒 A01.000 12 A01.000x002 伤寒杆菌败血症 A01.003 13 A01.000x003+G01* 伤寒并发脑膜炎 A01.002+G01* 14 A01.000x004 伤寒复发 A01.000x004 15 A01.000x005+J17.0* 伤寒并发肺炎 A01.000x005+J17.0* 16 A01.000x006 伤寒迁延型 A01.000x006 17 A01.000x007 伤寒逍遥型 A01.000x007 18 A01.000x008 伤寒并发腹膜炎 A01.000x008 19 A01.000x009 伤寒并发肠穿孔 A01.000x009 20 A01.000x010 伤寒并发肠出血 A01.000x010 21 A01.000x011 伤寒并发中毒性肝炎 A01.000x011 22 A01.000x012 伤寒并发支气管炎 A01.000x012 23 A01.000x014 伤寒并发胆囊炎 A01.000x014 24 A01.000x016+I41.0* 伤寒并发中毒性心肌炎A
国临3.0手术代码 国临3.0手术名称 医保2.0手术代码 00.0100 头和颈部血管治疗性超声 00.0100 00.0101 头部血管治疗性超声 00.0101 00.0102 颈部血管治疗性超声 00.0102 00.0200 心脏治疗性超声 00.0200 00.0200x001 心脏血管治疗性超声 00.0200x001 00.0300 周围血管治疗性超声 00.0300 00.0900 其他治疗性超声 00.0900 00.0900x001 治疗性超声 00.0900x001 00.0901 高强度聚焦超声治疗 00.0901 00.1000 化学治疗物质植入 00.1000 00.1100 重组人类活化C蛋白输注 00.1100 00.1101 重组蛋白输注 00.1101 00.1200 吸入一氧化氮管理 00.1200 00.1201 一氧化氮疗法 00.1201 00.1300 奈西立肽注射或输注 00.1300 00.1301 人类B型钠尿肽（hBNP）输注00.1301 00.1400 噁唑烷酮类抗生素注射或输注00.1400 00.1400x001 注射噁唑烷酮类抗生素 00.1400x001 00.1400x002 输注噁唑烷酮类抗生素 00.1400x002 00.1500 大剂量白细胞介素-2[IL-2]输注00.1500 00.1500x001 输注白细胞介素 00.1500x001 00.1500x002 注射阿地白细胞介素 00.1500x002 00.1600 药物的静脉旁路移植[引导]加压疗法00.1600 00.1601 经活体外血管治疗 00.1601 00.1602 高压移植[引导] 00.1602 00.1700 血管加压剂灌注 00.1700 00.1800 输注免疫抑制抗体疗法 00.1800 00.1801 单克隆抗
1 XXX 人民医院 关于医务人员违反医保规定的处理办法 为加强医院医保管理工作，规范医务人员医疗服务行为，确保医保基金合理 使用，维护医保制度的健康运行，依据国家及地方相关医保政策法规，结合我院 实际情况，特制定本处理办法。 一、适用范围 本办法适用于我院全体医务人员。 二、处理原则 1.依法依规原则：处理过程严格依据国家及地方医保政策法规、医院相关规 章制度执行。 2.实事求是原则：以事实为依据，准确认定违规行为及责任程度。 3.教育与惩戒相结合原则：通过处理违规行为，达到教育广大医务人员，促 进医保工作规范开展的目的。 三、违规行为认定 1.诱导、协助参保人员冒名就医、挂床住院：为不符合住院指征人员办理住 院手续，或授意患者通过虚构住院事实等方式骗取医保基金。 2.分解住院：将一次应当连续治疗的过程，人为分解为多次住院，造成医保 基金不合理支出。 3.虚记、多记医疗服务项目：在医疗服务过程中，虚构实际未发生的医疗服 务项目，或擅自提高收费标准、重复收费等。 4.串换药品、诊疗项目：将医保目录外的药品、诊疗项目等串换为医保目录 内项目进行医保结算。
医保药品管理制度 医保药品管理制度 一、总则 1.本制度的制定目的是为了规范医保药品管理，保障医疗服务质量和患 者权益，促进医保基金的合理使用和节约。 2.本制度适用于所有参加医疗保险的医疗机构、药品生产企业、药品经 营企业和患者。 3.本制度所称“医保药品”是指在国家基本药物目录中列明的并由国家 统一确定价格和支付标准的药品。 二、药品目录管理 1.国家基本药物目录应当根据公共卫生需求、临床需要和经济可行性等 因素综合考虑，定期修订完善。 2.各级医疗机构应当按照国家基本药物目录规定，合理选用医保药品。 对于非必需或高价值的医疗技术或产品，应当优先选用经济适用型的 替代方案。 3.各级卫生行政部门应当加强对基层医疗机构使用国家基本药物目录中 列明的医保药品情况的监督检查，并及时纠正不合理使用的行为。 三、药品价格管理 1.国家药品价格部门应当依据市场供求关系和成本核算等因素，定期调 整医保药品的价格，并公布于社会。 2.各级医疗机构应当按照国家规定的医保药品价格支付标准，合理计价
- 1 - 医保人员管理制度 近年来，随着国家医保体系的建立，医保人员的管理制度也逐 步完善，越来越多的国家医保服务人员被招聘。为了确保医保人员 能够提供优质的服务，特定制定了《医保人员管理制度》，本文将就 该制度相关内容进行分析和说明。 一、准入资格 要想成为国家医保服务人员，首先应当具备一定的学历和资 格，并经过专业考试获得颁发的资格证书。考试分为初试、复试和 实践环节，以确保其具有良好的专业技能，熟悉国家相关法律法 规，具备较强的医疗服务能力。 二、在职培训 医保人员入职后，将会经过一段专业培训，培训内容包括国家 有关医疗卫生政策、相关法律法规、医疗保险申报、审核、结算等 专业知识，加强医保人员对于医疗保险申报及审核结算工作的理解 能力和实践能力。 三、工作岗位 医保人员的工作岗位主要分为医疗保险审核员、医疗保险支付 员及医疗保险报销员等。 1、审核员：主要负责审核医疗保险申报资料是否符合《医疗保 险管理条例》及有关规定的要求，并给予必要的意见和建议。 2、支付员：主要负责收取申报单据，核对账单信息，核实交易 合法性，审核医疗保险单据，准予资金结算。
