医保定点医疗机构飞检自查表一序号问题项目负面问胚风险有关依据违规类型违规示例自查的问题情问题数问题金额违规科室违规医务人自查处理及整形描述量（元）员姓名改情况＿｀心血管内科类(11条）科主任（签字）小计：导管、导丝、起搏心内科开展经血管介应构医药服示例某医院力急性心肌梗死患者开展经皮冠状动I器、支架、球囊等入等治疗，实际使用导管、导丝、起搏器、支架．球货务项目或重脉内支架悦入术，术中实际使用北京雅...
医疗保障基金是人民群众的“保命钱”。国家医疗保障局成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把维护基金安全作为首要任务。2019年，国家医疗保障局积极探索创新基金监管方式，通过统筹全国医保部门基金监管力量、购买第三方专业技术服务和邀请有关部门（单位）参与等方式组成飞行检査组，对全国范围内的定点医药机构、医保经办机构、承担城乡居民医保和大病保险的商业保险机构等进行现场检査。两年来，国家医疗保...
打击欺诈骗保——医保稽核实务及案例分析国家医保局《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》二级及以上公立医疗机构：基层医疗机构：社会办医疗机构：分解收费超标准收费重复收费套用项目收费不合理诊疗其他违法违规行为挂床住院串换药品、耗材和诊疗项目等行为诱导参保人员住院虚构医疗服务伪造医疗文书票据挂床住院盗刷社保卡等行为基金监管重点突出，目标明确价格违规稽核依据《山西省公立医疗机构医疗服务项目...
2023年第四季度医保相关培训—DIP专题（妇产科）医保办目录01DIP付费政策022023年漳州市DIP病种目录库03DIP实际分值及盈亏计算04CONTENT科室DIP运营情况05耗材停用相关解决方案DIP付费政策01（一）概念按病种分值付费（DIP）是指在区域住院总额预算前提下，按照《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10医保V2.0版）》和《医疗保障手术操作分类与编码(ICD-9-CM3医保V2.0版)》标准，形成病种并赋予一定分值，医保经办机构与各医疗机...
2023年第四季度医保相关培训—DIP专题（儿科）医保办目录01DIP付费政策022023年漳州市DIP病种目录库03DIP实际分值及盈亏计算04CONTENT科室DIP运营情况05耗材停用相关解决方案DIP付费政策01（一）概念按病种分值付费（DIP）是指在区域住院总额预算前提下，按照《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10医保V2.0版）》和《医疗保障手术操作分类与编码(ICD-9-CM3医保V2.0版)》标准，形成病种并赋予一定分值，医保经办机构与各医疗机构...
第一部分检查发现的常见问题1浙江省医保基金监管手册（2020版）浙江省医疗保障局2021年4月浙江省医保基金监管手册（2020版）2前言医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，维护基金安全始终是医疗保障部门的首要职责。为推动基金监管工作走向法制化、常态化、规范化，提高执法人员水平，我局组织编写了《浙江省医保基金监管手册（2020版）》。手册收录了2019年以来，基于现场检查事实，医疗保障部门在定点零售药店专项检查中发...
医保DRG支付病组点数法的解读2TransitionPage1.DRG概述2.医保支付政策解读3.案例解一点方法和感想3◼DRGs“按疾病诊断相关分组”，根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。DRG概述4DRG概述5◼DRGs-PPS：“按疾病诊断相关分组预付费...
违规使用医保基金负面清单目录一、护理篇.......................................................................1二、临床诊疗篇...............................................................4三、手术篇.....................................................................10四、检验篇.....................................................................20五、检查篇........................................
本文档为《医保办及医生葵花宝典：违规使用医保基金负面清单》，旨在详细列出医保基金在使用过程中的违规行为，覆盖护理、诊疗、手术、麻醉、康复理疗、药品耗材等多个领域。为医保办和医生提供明确的参考，确保医保基金合规使用，维护医疗秩序和患者权益。
DRG/DIP医保付费考核管理评分标准考核项目考核指标序号考核内容分值评分标准组织管理和制度建设组织管理1医院成立DIP付费领导小组及工作小组，小组成员职责明确、机制健全，有明确的分工和任务计划；4每项2分，不满足条件不得分。2专职病案编码员配备，原则上医院编制床位1500张及其以上的，至少配备6名编码人员编制床位1000-1499张的，至少配备4名编码人员；编制床位500-999张的，至少配备3名编码人员；编制床位在499张-100张...
国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案（1.1版）基于医保疾病诊断和手术操作分类与代码2.0版委托单位：国家医疗保障局2021年5月27日i前言关于DRG的起源，大概可以追溯到20世纪20年代医疗服务当中的一个实际问题，即“如何比较出医疗服务提供者的优劣，以便作出适当的选择？”回答这个问题的最大困难在于，不同的医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同，难以直接比较。为了应对这个困难，产生了“病例组合（Case-...
1XXXXXXXXXXX医院关于实施医保考评及奖惩制度的通知临床各科室：为进一步规范医疗服务行为，加强医疗保障基金监督管理，促进医院医保及价格政策落实到位，结合上级主管部门的检查情况和医保科日常质控发现的问题，特制定XXXXXXXXX医院医保考评及奖惩制度，请各科室务必遵照执行。XXXXXXXX医院2024年XX月XX日2医保考评及奖惩制度为全面贯彻执行XXX医疗保险政策，进一步做好医院的医保监管工作，结合我院实际，特定以下制度：一、...
医保智能审核新增规则（诊疗项目）序号规则类型规则名称规则适用范围规则说明审核时限及逻辑说明政策依据或知识来源1诊疗项目重复收费住院、生育、门特对于同一诊疗过程中，重复使用相同或类似的项目进行审核审核时限：单日就诊；审核逻辑：参保人单日就诊对应的费用明细中，开具的诊疗项目存在重复收费，则检出。重复收费定义：省医疗服务项目库中A项项目内涵或临床操作步骤已包涵B项。《青海省诊疗项目目录》2诊疗项目限定频...
医保结算清单主要诊断选择案例合辑备注：本文整理自焦建军《国家医保结算清单与病案首页培训班》直播，仅供学习使用前言医保结算清单“源于首页，但有别于首页”，有和病案首页相同的数据项，填写规范方面也有差异。但是在主要诊断选择上，医保结算清单与病案首页有何区别呢？主要诊断的选择原则又是哪些呢？我们整理了医保结算清单主要诊断选择的原则，方便大家进行对比学习，查缺补漏。原则1主要诊断定义：经医疗机构诊治确定...
序号数据规则内容违规提示语采集项1年龄2年龄3病案号病案号，为必填项病案号，为必填项4出生日期出生日期，为必填项出生日期，为必填项5计划目的6出院科别7出院时间出院时间必须大于出生日期（年龄不足1周岁）年龄大于0的时候，不足一周岁年龄不能大于0年龄大于0的时候，不足一周岁年龄不能大于0（年龄不足1周岁）年龄等于0的时候，不足一周岁天龄大于等于0小于365年龄等于0的时候，不足一周岁天龄大于等于0小于365出院31天再住...
《南通医保DRG政策汇编》是一部全面梳理南通市医保DRG政策的汇编性文档。该文档详细收录了南通市在医保DRG领域的相关政策、规定及操作指南，旨在帮助广大医疗机构和医保从业人员更好地理解和执行DRG政策，推动南通市医保工作的规范化和高效化。
《广西医保结算清单填写指南》是广西壮族自治区医疗保障基金结算清单及编码填报管理的重要参考。本指南依据多项政策文件及标准编制，涵盖了病案首页修订通知、医疗保障标准化工作指导意见等内容，旨在为医疗机构提供清晰、规范的填写指导，确保医保结算的准确性和高效性。
解读医疗保障基金结算清单目录政策背景01医保结算清单功能介绍02医保结算清单与病案首页的区别0301政策背景国家医改对于支付改革的要求按病种分值付费（DIP）改变了以样本推算总体的仿真、预测乃至精算模式，利用真实、全量数据客观还原•中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见(2020.3.5)•中共中央国务院•关于深化医疗保障制度改革的意见•(十四)持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经...
构建医保信息化全流程管理01案例背景P0202实施方案P0803实施效果P20目录CONTENTSPart.01案例背景第4页案例背景1.1实施方案01《中共中央国务院关于深化医疗保障改革的意见》《“十四五”全民医疗保障规划》均为医院高质量发展和合理合规使用医保基金指明了方向。加大医保基金监管力度，切实守护好人民群众的“救命钱”。02以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，将医保服务规范提升行动作为推进标准化管理体系建设、服务民...
