医保飞行检查违规问题汇编2021 优质

医保飞行检查违规问题汇编2021_第1页
医保飞行检查违规问题汇编2021_第2页
医疗保障基金是人民群众的“保命钱”。国家医疗保障局成立以来,坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署,始终把维护基金安全作为首要任务。2019年,国家医疗保障局积极探索创新基金监管方式,通过统筹全国医保部门基金监管力量、购买第三方专业技术服务和邀请有关部门(单位)参与等方式组成飞行检査组,对全国范围内的定点医药机构、医保经办机构、承担城乡居民医保和大病保险的商业保险机构等进行现场检査。两年来,国家医疗保障局持续加大飞行检查工作力度,保持打击欺诈骗保高压态势,实现了对全国所有省份和各级各类监管对象的全覆盖,形成了良好的监管示范效应和强有力震慑效应,彰显了飞行检査在基金监管中的利剑作用。为充分用好国家医疗保障局飞行检査发现的违规问题案例素材,丰富基金监管业务学习培训内容,提升基金监管执法能力水平,我们对2019年国家医疗保障局飞行检査发现的医疗机构常见违规问题进行了梳理,遴选了54家医疗机构的260个常见违规问题案例,汇编形成《医疗保障基金监管飞行检查常见违规问题汇编(2021)》。该书收录的违规案例具有一定的典型性和代表性,主要涵盖不合理收费,不规范诊疗、虚构服务、虚假结算等违规类型,可供各地医疗保障部门基金监管业务培训和现场检查时参考使用,也可作为定点医疗机构警示教育案例素材。医院1不合理收费、虚构服务、不规范诊疗及其他【检査时间】2019年11月【检査结果】该医院主要涉及不合理收费、虚构服务不规范诊疗及其他等违规问题,2453.41万元。一、不合理收费(一)分解收费将血气分析分解为血气分析和酸碱平衡测定进行收费。案例:患者C,被诊断为呼吸衰竭,2018年10月在呼吸科住院治疗期间定期检查血气分析。根据《H省城市公立医院医疗服务价格手册(2017版)》的规定,血气分析项目内涵包含血液PH、血氧和血二氧化碳测定以及酸碱平衡分析,但医院将该项目分解为血气分析(50元/次)和酸碱平衡测定(血浆乳酸测定10元/项、血清碳酸氢盐测定干化学法10元/项、血浆乳酸测定全血乳酸测定加收10元/项等)进行收费。该医院此类违规项涉及4050笔费用,涉及违规金额60.75万元(二)超标准收费案例:患者D,被诊断为肝恶性肿瘤,2019年2月在消化科进行抗肿瘤治疗,进行CT平扫同时增强扫描。根据《H省城市公立医院医疗服务价格手册(2017版)》的规定,CT平扫同时增强扫描的应按部位收取162元/部位(平扫108元/部位,同时增强扫描加收50%)费用,医院按照扫描期次收费,多收取了X线计...

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