病历是具有法律效力的医疗文件

良好的病历书写不仅能保护患者的利益

更能为医务从业人员和医疗机构

自身维权提供有益保障

希望各位医务工作者

能够充分重视《病历书写基本规范》

下面小编就为大家整理一些

病历书写方面的相关案例

一、未按实际病情填写病历资料，属于病历书写不真实。

医师何某书写了患者住院病历中“2022-09-25”的《术前小结》，上述记录中“病史摘要”栏见“患者2天前开始出现左下肢肿胀疼痛不适……”等内容，“诊断依据”栏见“1.病史：因‘左下肢肿痛不适2天’入院”等内容。上述内容是医师何某复制了“拟施手术时间：2022-09-20”《术前小结》的 “病史摘要”栏和“诊断依据”栏的内容，而未根据患者2022年9月25日术前的实际病情填写相应内容，属于病历书写不真实。

二、未在手术记录中记录高值耗材的规格、型号、数量，属于病历书写不完整。

2022年7月20日、7月25日，医师唐某给患者孙某实施的手术过程中使用了相关高值、植入医用耗材，医师唐某书写了患者2022年7月20日、7月25日的《手术记录》，但未在《手术记录》中记录为患者使用高值耗材腔静脉滤器、血管缝合器的规格、型号和数量。《关于进一步加强医疗机构高值医用耗材临床应用管理的意见》（苏卫医政〔2019〕24号）的规定：“医师应认真记录手术操作过程，详细记录病变部位、使用高值耗材的名称、规格、型号和数量，并将使用的高值耗材产品条形码粘贴在住院病历和耗材使用登记单中。做到《知情同意书》、手术操作记录和耗材使用登记单上的耗材使用信息一致”，医师唐某的上述行为属于病历书写不完整。

三、电子病历操作留痕，认定医师王某病历书写不及时。

某患者投诉医师王某伪造病程记录，监督员从该医院服务器中抓取的患者李某某电子病历的“病程记录”“住院病历”“其他文件”打印件各1份，其提供的电子病历打印件上每条记录的右下角标注有“修改时间”，经查，该患者《病程记录》中“2021-01-01 付某某主任查房记录记录”右下角见“修改时间”仅有一条，为“王某 修改时间：2021-01-27 16:13:14”，即说明2021年1月27日王某首次创建、书写该“2021-01-01 付某某主任查房记录记录”并确认签名，依据《病历书写基本规范》 “第五章 病程记录及其他记录书写要求”“第一节 病程记录”“……新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程录）。……”的规定，2021年1月1日是患者李某某入院第三天，新入院病人应连续记录3天病程记录，“2021-01-01 付某某主任查房记录记录”是王某于2021年1月27日填写，王某病历书写不及时。

上述案例中，医师的行为违反了《病历书写基本规范》第三条 “病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”及《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款：“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料”的规定，应依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项 “医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历”的规定给予行政处罚。
医务工作者应该通过

遵守《病历书写基本规范》

来保护自己的人身财产安全

凡事以规则为先

确保双方权益的公平公正

处方上的每一个签名

病程记录中的每一项内容

医嘱中的每一次记录

都是为了在阳光下展现整个诊疗过程

让医患矛盾有法说法、有理说理

这是对患者的负责

也是对自己的负责

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