DRG付费 | 五类异常的“高倍率”情形
“高倍率”是指“费用极高病例”的俗称。根据《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》,“费用极高病例”是指“参保病例能入组,但住院总费用高于 DRG 支付标准规定倍数的(一般规定三级医院超过 3 倍,二级医院超过 2 倍,各地可自行规定),定义为费用极高病例。
为了鼓励医院收治疑难重症,防止推诿病人和低标准入院等情况的出现,DRG 结算细则对未入组病例、极高费用病例、极低费用病例、低住院时间病例等的认定标准、程序与具体结算办法做出规定。所以,为了保证急重症病人得到及时有效地治疗,鼓励医院收治危重患者,很多地区“费用极高病例”按项目付费方式进行结算。
虽然“高倍率”的设定初衷是为了鼓励医院收治疑难重症,但是也带来一定的风险。我们常规认为医疗机构有可能为了获得更高的“补偿比”而进行“低码高编”,但现在“高倍率”结算方式的出现,带来了另一个问题--异常“高倍率”。主理人梳理了以下五种异常“高倍率”的情形。因目前DRG付费方式下的监管模式尚在探索之中,主理人暂且不将此类异常“高倍率”描述为“违规”,所有观点仅供探讨。产生异常“高倍率”主要有以下几种情形:
一、未上传手术/操作信息
医疗机构未上传手术/操作名称及编码,原本应入外科/操作组的病例入了内科组。
分析:根据实际情况,医院应按照《医疗保障基金结算清单》填写要求上传“子宫颈肌瘤切除术”手术/操作信息,该病例最终应入NF19-外阴、阴道、宫颈手术(权重0.56、费率10000元/权重、费用5600元),此时=1.96(小于“高倍率”设定值2),应纳入正常组按照DRG付费结算。
结果:按照NZ19入组,因“高倍率”按项目付费以11000元的总费用进行结算,实际应入NF19组按5600元结算,医保基金损失5400元。(不考虑自费、自付部分)
二、未上传关键次要诊断
因未上传次要诊断,本应属于MCC/CC组的病例入了无并发症组。
分析:根据实际情况,医院应按照《医疗保障基金结算清单》填写要求上传次要诊断“2型糖尿病肾病II期”信息,该病例最终应入GK23-胃镜治疗操作,伴有并发症或合并症(权重1.16、费率10000元/权重、费用11600元),此时=1.48(小于“高倍率”设定值2),应纳入正常组按照DRG付费结算。
结果:按照GK25入组,因“高倍率”按项目付费以17200元的总费用进行结算,实际应入GK23组按11600元结算,医保基金损失5600元。(不考虑自费、自付部分)
三、诊断顺序调整
住院主要诊疗措施非针对主要疾病诊断。
分析:根据实际情况,医院应按照《医疗保障基金结算清单》填写要求,发生资源消耗最多的作为主要诊断进行上传,该病例应以“颈淋巴结炎”作为主要诊断上传、以“未/已知病毒的流感性急性上呼吸道感染”作为次要诊断上传,应入QR13-网状内皮及免疫性疾患,伴有并发症或合并症(权重0.82、费率10000元/权重、费用8200元),此时=1.11(小于“高倍率”设定值2),应纳入正常组按照DRG付费结算。
结果:按照DT1A入组,因“高倍率”按项目付费以9120元的总费用进行结算,实际应入QR13组按8200元结算,医保基金损失920元。(不考虑自费、自付部分)
四、未按规范编码
未按照疾病诊断编码规则进行编码。
分析:根据疾病诊断编码规则,该病例应以“偏瘫”作为主要诊断上传,应入BW25-脑性瘫痪,不伴并发症或合并症(权重1.11、费率10000元/权重、费用11100元),此时=1.37(小于“高倍率”设定值2),应纳入正常组按照DRG付费结算。
结果:按照BZ15入组,因“高倍率”按项目付费以15200元的总费用进行结算,实际应入BW25组按11100元结算,医保基金损失4100元。(不考虑自费、自付部分)
五、违规收费
病例医疗总费用中,部分费用为违规收费。
DS15标准费用(5700元)2.01(大于“高倍率”设定值2),该病例纳入按项目付费结算。
分析:对该病例费用明细进行审核时发现,费用清单中存在3条明细共计118元属于违规收费。此时,该病例的实际总费用应为11362元,此时=1.99(小于“高倍率”设定值2),应纳入正常组按照DRG付费结算。(不考虑自费、自付部分)
结果:因118元的违规收费,使本应入正常组按照DRG付费以5700元结算的病例,最终按照“高倍率”以11480元按项目付费进行结算,医保基金损失5780元。
声明:以上观点仅代表个人,具体以各地政策为准。
本文2024-04-02 15:17:25发表“众说观点 ”栏目。
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