医疗质量是医院生存和发展的基础，而医疗文书质量又是医疗质量管理的关键环节，医疗文书不仅是医疗过程的真实记录，也是一个医院医疗质量、...
按照国际疾病分类ICD-10编码规原则和要求，正确书写病案首页中的主要疾病诊断一直是大多数医疗机构病案质量监控的重点，而死亡病案的正确填...
裁判要旨拒绝提供与纠纷有关的病历资料，应包括在病历封存阶段，拒绝提供病历导致相关病历未能封存的情形。在此情形下，应推定医疗机构存在...
病历书写国家卫生部网站2010年2月4日发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁...
核心观点病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。若病历记载的告知时间在手术完成时间之后，将会被认定为未尽到告知义务或对患者的告知...
一直以来，因伪造、篡改病历被处罚的情况，各地时有发生，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，但是总有人顶风作案。伪造病历...
用药量超最高限30倍！江苏女医生遇医疗事故怀疑病历造假2017年，龚女士发现自己两次出现了早餐期间短暂噎住食道的感觉，同年7月5日通过宿迁...
心血管内科病历 1．现病史（1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓...
01门诊初诊1. 主诉：本次就诊最主要的原因（主要症状、体征）及持续时间。书写时应用一两句话概括，同时注明主诉自发到就诊的时间。对当前...
