病历质量普遍堪虞是一个不争的事实，为什么会这样？有各种说法。

最多的一个说法是：我们医生太忙了，一个人要管20甚至30多个病人，如果像米国医生管那么少，管保比他们写的还好。

我认为，这不是原因，至少不是主要原因。理由是：

一、我们的医生是忙，但没有那么忙。

中国最忙的医院是顶级教学医院，他们的医生平均能管20多个病人吗？据我所了解的，不可能。这样的教学医院一个医生平均也就管6个左右，不超过10个，和米国住院医差不多。而且，他们有大量的进修医生和研究生、实习生帮着写病历，几乎轮不到自己动手。说他们忙到没有时间写病历，那绝对不是事实；忙着搞科研写论文倒有可能。地市级三甲医院和县医院是第二个层次的忙碌医院，也很少有科室一个人管20个以上的病人。一般科室在10个以下，忙的科室也不均衡，可能个别医生能管道20个以上，多数还是在10个以下；最闲的科室，甚至有时候医生比病人还要多。至于更下面的医院卫生院，病人已经很少了，病历质量却更差。这个你就不要和我争了，因为我太了解了。

二、也不是越忙的科室，病历质量就越差。事实上，那些病人少的科室往往病历质量更差。医院里，普遍来说，内科病历写得要好，但他们病人并不少，如神经内科、心血管内科、呼吸内科、消化内科等，都是忙得不亦乐乎的科室。而有些手术科室，病人要少得多，甚至手术比例也低，他们的病历却写的很差，我就不点名了。

大而言之，北京协和 医院不忙吗？你看他们的病历，那真是写得好，不服是不行的。

所以说，以忙为理由是站不住脚的。医生如果没有长期的刻苦修炼，给你时间，你也写不好病历，别以为写病历是一个轻而易举人人能之的技能。

第二个理由是，我们的医生杂事太多了，比如，医生还要管医保扣费，还要催费，还要科研论文，还要做很多很多其他不可言说的事。

不得不说，这个是事实。但正如忙碌，这些并不都能成其为理由。

比如说医保，你能说因为医保管得太严，医生就写不好病历吗？事实有时候正相反，因为医生不好好写病历，医保才会扣更多的钱。医生开氨基酸、微量元素、各种维生素等营养类药物，却没有在病历里做营养评估，不符合营养治疗原则，医保会拒绝支付，这能怪医保？医生大量给病人开护肝类药，但在病历里却找不到理由，而医保规定转氨酶超过120才能使用这类药，这能怪医保？反复的多部位的CT检查，病历里没有任何原因说明，医保拒绝支付；主要诊断胡乱填写、重要操作漏填、手术分解等等等等，怪医保管的太宽？原因不在医保，其实更多是医疗的不规范。医生写不好病历，不能倒打医保一耙。催费就不要说了，主要是护士长催好吧。

但是当然，杂事多不能不说是一个理由，你整天想着搞项目、编论文、混社会、事钻营，当然不会用心写病历了。

还有一个原因，说是因为待遇低，要是拿米国医生一样的钱，准比米国医生写的还好。这个就有点侮辱自己的职业了，我们医生难道是为了钱而写病历的吗？钱少了就不好好写病历？至少就我所了解，大多数医生不是因为钱少。况且，有些大医院的医生钱少吗？他们的病历就写得好吗？从另一个角度，你和米国医生比钱，你怎么不和人家比专业素养？比大学学制？比技术创新？比医学研究？比住院全过程服务？

所以说，忙，杂事儿多，钱少，都不是病历写不好的主要原因。主要原因是什么呢？以下从近端原因说起。

最近端的原因是医生本人的专业能力。

一定要清醒认识到，写病历并不是一件容易的事，病历写得好不好，与医生的水平正相关；那些认为只要有时间，就能写出好病历的，基本都不可能写出好病历。

概言之，医生的医学修养、临床训练、逻辑水平、文字功底、责任心，决定病历的内涵质量。

一个腰痛病人看门诊，恰好医生的病人也不多，但他仍然只问了两句话，就开了CT让病人先去检查，病历上只写着“腰痛三天，腰痛待查”，什么体检都没有。这并非是因为他忙，而是因为他的临床训练不足，水平太差。因为病人碰到另外一个医生，只简单翻开他的衣服，就看到腰部的皮疹，是带状疱疹，压根就不需要做CT。

一个高血压开药的病人，碰到某医生，门诊病历上只有两个字“取药”。但碰到另一个训练有素的医生，发现他不仅血压高，还明显面色紫红充血，查体脾肿大，查血，发现原来所谓高血压是真性红细胞增多症，是继发性高血压。后一个医生的门诊病历也很简洁，却有症状、有阳性体征、辅助检查能反映严谨的临床思维，这不仅是病历质量的天壤之别，也是专业水平的天壤之别。

我见到资历很老的医生，看了一辈子的病，门诊病历的质量却惨不忍睹，腹泻三天写“拉肚子三天”，支气管炎缩写为“zqgy”，十几甚至几十个病人的病历一模一样，只写着“取药”，实际是看病，诸如此类，不是忙，不是他们的待遇低，而就是水平问题。

外科手术术后，由于没有细心的观察和查体，病程记录全是模板化的流水账，医护记录严重不一致，病人已经发生明显的心率变化而医生病程记录上毫无反应，最后，出现休克才发现有大量内出血，救治延误，导致死亡。这并不单纯是病程记录的问题，而是医生临床水平和责任心的问题。

也有手术后病人直到出现明显的呼吸困难，家属提醒医生，手术医生才用听诊器去听一下病人的肺部，发现已经满肺啰音，拍CT显示大半边白肺。但术后多日的病程记录里都是生命体征平稳的流水账，压根就没有听诊过。这也是临床水平和责任心问题，不是病历书写问题。

还有结肠癌术后病人诉腹痛，医生告知是正常现象，从来不摸一下腹部。多日后症状严重，病人昏迷，才发现肠瘘致弥漫性腹膜炎和感染性休克的体征。看病程记录全是毫无意义的病情平稳的流水账，这同样是责任心和专业水平的反映，非独病历质量也。

我可以举无数的例子来说明，病历并不仅仅是书写的问题，而就是医疗质量的真实反应。以种种理由为自己的病历书写开脱的医生，其实多半就是水平很差的医生。我就这么说了，你别不服。

次近端的原因是质控不力。

病历有三个层级的质控。一是终末归档病历的质控，主要是病案室负责，由资深专家组专门审阅，主要质控甲级病案率、及时归档率、病案首页质量等，这部分在多数医院都会与绩效挂钩。但是，专家们一般不会十分较真，结果是多数科室甲级病案率都在95%以上。从数据看，已经写的很好了。但这不是真相。真实是质控的生命线，没有真实，就没有质控。

二是运行病历的质控，这部分由多个部门负责，包括医务、护理、门办，甚至还包括药学、院感、医保、纪检等。与上面相同的原因，也不能真实反映病历质量。

三是科内质控，这个问题最大，因为上级医师才是病历质量控制的源头，他是全样本质控，而医院层级的都是抽样质控。上级医师应该对下级医师所写的病历进行实时审阅，及时修改，要传帮带。我做住院医师大量写病历的时候，上级医师确实是对每一份病历都要审阅、修改的，认真者连标点符号都会改，如果问题太多，则直接要你重写。但如今，已经没有这样的上级医师了，如今的上级医师大多数不会修改病历，甚至看都不会看，任由下级医师自由发挥，出院出科时签字就完了，甚至连签字都是把电子签名给下级医师代签的。这样的科室管理，怎么可能写出好病历？你还不要说学米国，上级医师要亲自写查房记录和操作记录。我们的上级医师亲自动手写病历的不能说没有，确实是凤毛麟角。大家熬到一定的位置，都不再写病历了，全部压在住院医生头上，不写，不管，不问，也难怪会有那么多的怨言了。

然而，我认为，以上都不是根本原因。

根本原因是，病历质量没有真正纳入医生评价体系。

我们评价一个医生的好坏，从来不看他写的病历好不好，而是看他拿到的科研项目多不多，写的SCI论文多不多，获得荣誉高不高，工作量多不多等等。

评最美医生，评名医，评院士，评大师，看病历吗？

你什么时候听到有人说，哇，这医生真牛，他的病历写的太好了！今年的先进非他莫属！

你什么时候听到院长说，我们医院的品牌是病历。

幸运的是，还是有一家，协 和 医院，他们称医院有三宝：病案、教授、图书馆。病案居首位。协和还有一句口头禅：写不好病历的医生，一定不是好医生。我非常认同这个说法。

我曾经听到一个传说，协和的一位血液科老教授，对一个病人的病情感到困惑，她一方面花时间去图书馆查找文献，一方面大量翻阅复习过去的病历，终于对这个病有新的理解和体会。“协和三宝”在这个教授身上得到完美体现。假如她看到的病历全是如今这般的垃圾病历，她的医术不可能有丝毫的进步。

所以，协和才是中国医院的天花板，因为他们把病历当做医院的第一宝；可能也正因为如此，国家病案质控中心的主任也是协和人。

病历质量其实是价值观的问题，唯有树立正确的价值观，才会把病历作为评价医生好坏的最重要的指标，也才能让医生真正用心写病历，从而真正从根本上改变病历的内涵质量。

以上是个人的一点思考。

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