01  死亡病例主要诊断选择与相关规定

相关规定

关于死亡病例主要诊断选择两条相关规定：

1、在2016版《住院病案首页数据填写质量规范》中规定：“疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断”。（但究竟什么是临终状态并未具体规定）

2、在2021版《医疗保障基金结算清单填写规范》中规定：“肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断”。（上述要求即文件对于主要诊断选择的23条原则要求）

由此我们可以悟出，对于死亡病例的主要诊断选择并没有另外具体规定，那么死亡病例依然按照主要诊断选择的原则即病因原则和“三最”原则进行选择。也即主要诊断的选择和患者的出院状态是没有关系的。

（“病因”在死亡病例里大多情况下可以理解为“导致死亡的主要原因”，但它不一定是根本死因。）

02  死亡病例主要诊断选择与不同的数据口径

病案首页

主要诊断强调的是“住因编码”，即导致患者住院的主要原因。（卫健部门）

医保结算清单

主诊强调“费因编码”，患者本次治疗过程中主要的医疗资源消耗最多的疾病。（医保部门）

卫统报表

卫生统计报表主要诊断选择时强调的是“统因编码”。（统计部门）

死亡上报卡

强调“死因编码”即导致患者死亡的根本原因。（疾控部门）

所以这么多规则，这么多部门，用一个病案首页根本不能解决的事情，很多医院目前面对这几个工作混用同一个规则，这就造成了统计口径的差别，也就是这个原因造成死亡患者主要诊断选择时左右为难的症结所在。

03   死亡病例主要诊断选择与低风险死亡

文件一《国家三级公立医院绩效考核操作手册2022版》

（动态性、回顾性）

低风险组病例死亡率是指该组死亡的病例数与低风险组全部病例数量之比。即：

文件二《三级医院评审标准》

（静态性、实时性）

对于ICD低风险病种患者住院死亡率这个指标，文件中规定了115个低风险病种，即主要诊断为给定的115个病种编码，如果病例死亡便为低风险死亡。

综上，低风险死亡的指标潜在含义是根据主要诊断确定的，也即“不该死的那个主要诊断编码却死亡了”，那么此死亡很可能和主要诊断编码的疾病关系不大，而是和医疗过程有关，所以反映了医疗质量。

产生低风险死亡的常见原因主要就两个：

1、由于临床治疗中存在过失行为。（真低风险死亡）

2、由于病案首页或者医保清单上传时的填写问题导致。（假低风险死亡）

最常见的填写错误：

                           ①主要诊断选择错误

                           ②漏其他诊断（CC/MCC）

                           ③手术操作漏  

案例分析

患者因“喘憋1月余”入院，6年前行冠状动脉支架植入术，以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能III级”收入院。入院后纠正心衰为主，7天后患者喘憋情况加重，意识不清，家属拒绝一切有创操作，最终死亡。

错误的主要诊断：  冠状动脉粥样硬化性心脏病

正确的主要诊断：  心力衰竭

分析：疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。心力衰竭是冠状动脉粥样硬化性心脏病恶化导致的疾病，也是入院时就有的临床表现，在整个住院诊疗过程中，医师是围绕心力衰竭进行治疗的，则应选择心力衰竭作为主要诊断。

患者因“确诊多发性骨髓瘤5年余”入院，入院后骨髓抑制持续不恢复。与患者家属沟通病情并取得同意后，开始进行化疗。后患者病情持续恶化，去世前1周，感染再次加重，出现反复发热，血压、心率进行性下降，血氧测不出，患者家属表示放弃药物等一切抢救措施，患者临床死亡。

错误的主要诊断：Z51.100x004  恶性肿瘤终末期化疗

正确的主要诊断：C90.000x022 多发性骨髓瘤(IgGк型)

分析：化疗或放疗的恶性肿瘤患者在治疗期间死亡，选择恶性肿瘤的编码作为主要编码，而不应选择针对恶性肿瘤的医疗照顾（Z51属于低风险病种编码）作为主要诊断。患者因多发性骨髓瘤入院进行化疗，在化疗期间感染加重死亡，则应选择多发性骨髓瘤作为主要诊断。

患者因“冠心病、稳定型心绞痛，2周前活动后气喘、胸闷加重，伴喘息、气促“入院。因突发心跳呼吸骤停，血压无法测出，进行各项抢救措施后，心跳呼吸无法恢复，最终死亡。

错误的主要诊断：I20.801  稳定型心绞痛

正确的主要诊断：I24.800x001 冠状动脉供血不足

        其他诊断：I46.9 心脏停搏

分析：如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。患者为冠心病、稳定型心绞痛，WHO按临床表现将冠心病分为隐匿性或无症状型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型，本例中患者属于冠心病猝死。因此本例应选择冠心病的严重后果冠心病猝死为主要诊断，同时要编码I46.9心脏停搏为其他诊断。

思考

恶性肿瘤晚期患者跌倒后入院，入院后行骨折治疗后突发呼吸衰竭死亡。

根据“本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断”的原则进行如下诊断选择：

主要诊断：尺骨骨折S52.201

其他诊断：胰体恶性肿瘤C25.100

其他诊断：呼吸衰竭J96.900

主要手术：尺骨骨折闭合复位钢板内固定术79.1200x009

从主要诊断选择原则来说，尺骨骨折既是入院原因，也是消耗资源最多的疾病，所以上述选择是没有问题的。

从三级医院评审的低风险病种来看，前臂骨折S52属于低风险病种，那么此例就会被判定为低风险死亡，则会提高ICD低风险病种患者住院死亡率。

从DRG入组情况来说，此例入组到上肢骨手术IF1，但我们不明确此组是不是低风险组。如果是低风险组，那么此例会提高低风险组病例死亡率。

我们怎么解决呢？

在遇到这种极端死亡病例时，编码员一定要认真阅读病历里各项内容（病程记录/分析、医嘱、检查化验结果），同时要与负责诊疗的相关医生积极沟通，让病例主要诊断选择合理化（原则、低风险等综合考虑），尽量做到还原诊疗事实，经得起推敲，可以溯源。但是，需要特别注意的是，也不能一味地追求规避低风险死亡病例，而不顾客观事实，给出错误的主要诊断，从而导致高编。

04  小结

★死亡病例的主要诊断选择依然按照主要诊断选择的原则即病因原则（导致死亡的主要原因）和“三最”原则进行选择。

★尽量避免选择疾病的终末情况为主要诊断

★病案首页主要诊断侧重“健康危害最大”，医保结算清单主要诊断侧重“消耗医疗资源最多”，要建议临床合理运用，不能一味追求高权重而滥用。

★合理规避产生低风险死亡病例，具体病例具体分析，积极与临床沟通，参照实际情况选择一个最合适的主要诊断。

★死亡记录中的“死亡原因”目前倾向于“死亡的直接原因”，且不一定与主要诊断挂钩（即：虽然两者经常是一致的，但不都是一致的）。

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