近日，山东一所三甲医院因未按规填写病历资料、未按规定补记抢救记录，被当地卫健委处罚45000元，此消息一出立即引起广泛关注。

图源：济南市卫健委

在医疗行业，与病历书写相关的处罚并不罕见。如9月份，山西省卫健委公示了2024年的14份行政处罚结果，其中9份与未规范书写病历相关，共涉及4家三甲医院和5名医生，根据公示结果，对其均给予了相应警告和处罚。类似因病历书写违规导致的处罚决定，如同给医疗机构及业内同行套上“紧箍咒”：病历记录稍有差池，处罚随即降临。

根据2018年国务院发布的《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条，未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历，将由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

根据卫生部2010年印发的《病历书写基本规范》第二十二条（八），因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟。

那么，为什么抢救结束后补给病历的时限是6小时？有律师表示，这是为了确保医疗记录的准确性和完整性，能够及时反映患者在抢救过程中的具体情况和采取的医疗措施，还可以避免因时间过长而导致记忆模糊或遗漏重要信息，同时也便于医疗团队对抢救过程进行回顾和总结，为后续的医疗决策提供依据。

抢时间写病历，医生在“6小时”高压线下负重前行

对于临床医生，病历是绕不过去的坎。“抢救完6小时内写病历”的规定，让医生们深感艰难和无奈，“什么首诊负责，什么转诊，什么抢救制度，没有一个说医生累了怎么办的问题。”

按照医疗规范，抢救结束后本应立刻开始书写抢救记录，可谁又能真切体会医生们刚经历了怎样一番 “硝烟弥漫”？手术台上的每一秒都充斥着抉择与压力，生死竞速间需要全神贯注，就怕哪里出现遗漏或疏忽。这般高强度的紧张 “激战” 过后，医生通常都会感到身心俱疲，总得花上好一会儿工夫，等那份紧紧攥住心神的紧张感慢慢褪去，才能稍稍缓过神来，捋清思绪，着手补写抢救记录。

河北省某县医院的张医生表示，“我们每个医生都会负责几个或十几个患者，这代表着有同等数量的病历需要写。如果在6小时内，再出现另外一名需要抢救的患者，对于我们来说，真的很崩溃。”张医生说，他最害怕的还是在这6小时内出现的任何增加工作量的意外。

北京某三甲医院的王医生无奈表示，“在患者生命面前，我们有可能不会那么精准地去关注时间点，因为我们更追求争分夺秒，因为一秒钟都很有可能要了患者的命，但同时病历上出错的一个数字，也有可能要了医生的‘命’。”

在抢救结束之后，6小时内将整个抢救过程据实补记，听起来比较简单，但对于医生来说却是一个不小的挑战。“抢救记录”，这四个字背后其实包含着很多内容，比如患者的生命体征变化、抢救措施的执行情况、药物的用量和用法，以及抢救过程中出现的任何特殊情况等，每一项医生都必须记录准确的时间，以确保病历的完整性和准确性，因为这关乎到患者的后续治疗和医生的法律责任。

即使如此，书写抢救记录却只是抢救结束后医生众多工作中的一环。除了及时书写抢救记录，医生还需要与患者家属及时进行沟通，解释清楚患者的抢救情况和后续的治疗计划，以减轻他们的焦虑和恐惧；同时还要定时查房，持续关注患者的生命体征和恢复情况，根据情况来调整治疗方案。任何一个环节发生意外，如患者家属对于抢救结果不理解、不满意等，都会挤占这宝贵的6小时。

面对“6小时”的紧迫时限，严苛的考核，不少医生在网上吐槽，调侃自己像是一个不停运转的机器。

制度是约束，有时候也是保护

病历书写的严格制度，虽然给医生带来一定压力，但也是有好处的。

当产生医疗纠纷时，病历记录的内容、时间可能影响着一个案件的最终判决结果。病历详细记录了患者从就诊到治疗的全过程，包括患者的诊疗过程、病情变化、医疗行为等，可以证明医疗机构和医务人员是否按照医疗规范进行诊疗。例如，在一起医疗纠纷中，患者认为医务人员在手术过程中存在失误，导致其健康受到损害。此时，法院可以通过病历中的手术记录、麻醉记录、术后恢复记录等，判断医务人员的操作是否符合规范，是否存在医疗过失。病历的详细记录，有助于法院作出公正的裁决，维护患者和医务人员的合法权益。

值得注意的是，医生需要在“法定时限”内完成病历书写（见下表）。

图源：医脉通儿科

如病历记录没有在法定时限内完成，一旦发生医疗纠纷，尤其在病历封存后再补写的各种记录，要作为证据使用就不具有合法性了。言外之意是，如果发生医疗纠纷，只要在法定时限内，医生就还有机会对病历进行客观补充与完善。这也再次引发了医生们对病历重要性的审视与思考，任何事情都存在一定的两面性，制度是约束，但有时候也是一种保护。

医生规范、及时地记录病历很关键，对医患双方都是一种保护。然而，“抢救完6小时内必须写完病历“的规定让医生们感觉时间紧迫、疲惫不堪，其实更多的是医院管理所带来的问题，比如临床医生人员过少、排班不合理、临床工作以外的各项考核，以及布置其他很多非医疗工作等。若在制度制定时多些人性化考量，兼顾医生实际工作量和医院管理流程等方面，有望减少病历相关违规事件的发生，促进医疗良性发展。

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