慌了!原来丙级病历后果这么严重!单项否决你知道几条?
加强运行病历质量控制管理,是提高医疗质量确保医疗安全的重要措施,也是医疗纠纷发生时,保障医患双方权利的手段。被评为丙级病历,医生往往会面临着被全院通报批评,以及取消年度评优资格+罚钱。
按照某大型三甲医院的病历质控管理规定,对不同等级的病历进行评分,并进行相应的奖惩措施,评分标准如下:
1.运行病历评级:单份运行病历总分100分,甲级病历>90分(其中优秀病历≥95分),乙级病历>75分且≤90分,丙级病历≤75分。
出现单项否决项判定为丙级病历,单份病历不再续查。
2.责任科室/医疗组缺陷评级:对于单份运行病历,按缺陷项目的实际责任科室和责任医疗组扣分,如责任科室为医技科室,则纳入医技科室医疗质量考核。
3.责任科室/医疗组缺陷评级标准:单份运行病历累计责任缺陷扣分≥25分或出现单项否决项为丙级缺陷,乙级缺陷≥10分且<25分,<10分为甲级缺陷。
其中对丙级病历的管理尤为严格:
以自然年为单位进行丙级缺陷病历处罚。根据丙级缺陷责任医疗组,按照三级医师分别扣罚,扣罚标准为:最高级别医师(医疗组长)200元/第1份,中间级别医师450元/第1份,最低级别医师350元/第1份,并在《医院医务人员不良执业行为记分管理办法》中予以相应记分。
1个自然年内,如该医师出现第2份丙级缺陷病历,按其在责任医疗组中所处医师级别的扣罚标准加倍处罚,累计记分;如该医师出现第3份丙级缺陷病历,在3倍扣罚标准处罚,累计记分的基础上,其职称聘任延期1年。
1个自然年内,同一医疗组长的责任医疗组如累计出现3份丙级缺陷病历,停止其带组资质1个月;如累计出现6份丙级缺陷病历,停止其带组资质3个月;如累计出现9份丙级缺陷病历,停止其带组资质半年。
病历中存在以下重大质量缺陷之一者,可单项否决判定为丙级病历。(参考)
- .患者基本信息错误(姓名、性别、身份证号码等)
- 主要诊断填写或编码错误
- 主要手术/操作填写或编码错误
- 诊断错误(如部位、疾病名称)
- 未归纳出病例特点
- 复制现病史内容
- 缺副高以上医师(或医疗组长)查房记录
- 严重违反诊疗规范和用药原则(包括剂量)
- 缺危急值处理记录
- 严重违反抗菌药物使用原则
- 抢救记录未在抢救结束 6 小时内完成
- 缺手术记录、非主刀或一助书写
- 术中改变预定手术方案未履行知情同意
- 缺术后首次病程录或术后谈话记录
- .出院(死亡)记录未在 24 小时内完成
- 死亡病例讨论未在1 周内完成
- 非患者或法定代理人签署医疗文书,缺授权委托书的单项否决,授权书重大缺陷而无效的,视为缺失
- 知情同意书缺失或无效
- 缺相应谈话沟通记录、无病危(重)通知
- 缺知情告知
- 病历资料缺失或误归入
- 非执业医师书写的病历无执业医师审核签字
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本文2025-01-11 10:30:16发表“干货技巧 ”栏目。
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