运行病例医疗核心制度检查评分细则模板

运行病例医疗核心制度检查评分标准 项目 检查内容 评分标准 三级 查房 制度 (10分 ) 1.首次病程记录于患者入院8小时内由本院经治或值班执业 医 师书写，入院记录于患者入院24小时内完成 □由非本院执业医师书写 扣5分 □未在规定时限内完 成 扣2分2.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。 □缺主治首次查房记录 扣5分 □未在48小时内完成 扣2分3.每周至少2次副高以上医师（或医疗组长，即最高级别医 师 ）、3次主治医师（即中间级别医师）查房记录。 □无相应级别医师查房记录 扣5分 □各级查房缺1次 扣2分 □各级查房缺≥2次 扣4分4.上级医师查房应记录对病史、查体有无补充、初步诊断及 诊 疗计划。 □查房记录内容过于简单 扣1分 □上级医师查房未签 名 扣1分5.危重、疑难患者、抢救患者必须有副高以上医师（或医疗 组 长）查房，应记录病情及具体诊疗意见。 □缺查房记录 扣5分 □查房记录内容过于简单 扣1分 □查房医师未签名 扣1分6.出院前应有上级医师（主治及以上）同意出院的病程记录 无上级医师同意意见 扣2分 会诊 制度 (5分) 1.普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到达。 □会诊不符合时限要求1次 扣2分 □会诊不符合时限要 求≥2次 扣4分4.外院医师会诊应注明医疗机构名称。 2.会诊申请简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由 和 目的，申请会诊医师签字。 □会诊单不规范/缺项 扣1分 3.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师科别、会诊时间及 会 诊医师签字。 □会诊记录内容不规范、缺项 扣1分 4.外院医师会诊应注明医疗机构名称。 □院外会诊记录不规范 扣1分 5.病程记录中要记录会诊意见执行情况。 □病程记录中未记录会诊意见执行情况 扣2分 分级 护理 制度 (2分) 1.医生根据护理分级标准开立级别护理医嘱。 □医嘱未开立 扣2分 值班 和交 接班 制度 (4分) 1.交接班记录（更换主管医师时）、转科记录、阶段小结应 在 规定时间内完成。 □缺交接班记录 扣4分 □缺转科记录 扣4分 □缺阶段 小结 扣4分 □接班（科）记录未在接班（科）24小时 内完成 扣 2.值班期间，当班医师的诊疗处理应在病程中记录 □未记录 扣2分 疑难 病例/ 术前 讨论 制度 (8分) 1.科室疑难病例由科主任及时组织讨论。 □按制度应组织讨论而未讨论 扣6分 2.记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技 术 职务、讨论意见及签名。 □疑难病例讨论未记录 扣6分 □讨论记录不规范1处 扣1分 □讨论记录不规范≥2处 扣2分 3.术前讨论记录内容包括临床诊断、手术指征、拟行术式、 麻 醉方式、术中术后可能出现的风险及对应措施、特殊的术 前准 备内容、术中术后应当充分注意的事项，注明参加讨论 者的姓 名及职称，并由主刀审核签字。 □无术前讨论记录 扣6分 □讨论记录不规范1处 扣1分 □讨论记录不规范≥2处 扣2分 4.重大疑难手术按制度报医务部审批。 □需行手术审批未审批 扣6分 □审批记录不规范 扣1 分 死亡 病例 讨论 制度 (8分) 1.死亡记录在患者死亡24小时内完成。 □缺死亡记录 扣5分 □未在24小时内完成 扣2分