附件 2 省级限制类技术临床应用管理规范 （2024 版） S1 骨性面部轮廓整形技术管理规范 为规范骨性面部轮廓整形技术临床应用，保证医疗质量 和医疗安全，制定本规范。本规范是医疗机构及其医务人员 开展骨性面部轮廓整形技术的最低要求。 本规范所称骨性面部轮廓整形技术是指通过对面部骨 骼的切削、离断或半离断之后移位、重塑固定等方法来改善 面部功能、形态的颅颌面整形技术，通常用于下颌角肥大、 颧骨肥大、颏部畸形等整形治疗。本规范涉及的技术管理规 范主要针对不涉及牙颌关系矫正的面部骨骼轮廓整形技术。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展骨性面部轮廓整形技术应当与其功 能、任务和技术能力相适应。 （二）有经卫生健康行政部门核准登记的整形外科或 美容外科或口腔颌面外科、麻醉科等诊疗科目。
医院感染管理规章制度 （一）建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监 控组织。 （二）医院感染委员会应定期召开会议，听取医院感染管理科汇报，研究协调 和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。 （三）依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实 施。 （四）医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、 污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况 调查。 （五）定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术进 行考核。 （六）组织全体医务人员进行控制医院感染知识与技能的培训考核。 （七）科室应当指定医师或护士专职或兼职负责科室医院感染工作，发现问题 及时反馈并积极改进。 （八）认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结 合。 2 医院感染管理科工作制度 （一）加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水 平。 （二）负责拟定院感工作计划，提交分管院长审批后，组织实施；负责拟定科 室医院感染工作制度，并督促执行。
一、药事管理与药物治疗学委员会工作制度 1 目的 为了进一步加强药品临床应用管理，不断提升药事管理科学化和精细化水平，更好地 保障人民健康。 2 通用范围 适用于监督、指导全院科学管理药品和合理使用药品。 3 定义 药事管理，指医疗机构以患者为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行 有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工 作的开展。 4 内容 4.1 组织机构 主任委员：院长 常务副主任委员：分管副院长 副主任委员：医务部主任、药剂科主任 委员：原则上主要由具有高级专业技术任职资格的药学、临床医学、临床微生物学、 护理学、医院感染管理等相关专业高级技术职务任职资格的人员及药学、医务、护理等部 门负责人组成。 委员会下设办公室，设在药剂科，负责委员会日常工作，由药剂科主任兼任办公室主任。 药事管理制度 县域医院药事管理.indd 1 2024/4/10 星期三 下午 4:36:52
三甲复审应知应会-药事管理篇 1． 什么是药品不良反应（Adverse drug reactions，ADR）？ 答：指合格药品在正常用法下出现与用药目的无关的或意外的有害反应。 ADR 是药品固有属性，不等于用药错误、医疗事故，与药品质量无关，只要 用药就有可能出现 ADR。 2． 什么是药品不良反应报告和监测？报告的原则是？ 答：是指对药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。报告的原则是 可疑即报。 3． 国家对药品不良反应实行什么制度？ 答：国家实行药品不良反应报告制度。根据《药品不良反应报告和监测管 理办法》（卫生部令第 81 号），药品生产、经营企业和医疗机构对发现可能与用 药有关的不良反应，必须及时向药品监督管理部门和卫生行政部门报告。 4． 为什么要对药品不良反应实行报告制度？ 答：为了保障患者用药安全，防止历史上的药害事件重演。 5． 药品不良反应报告的主体是谁？ 答：医生、药师、护士。相互配合观察用药过程，按规定报告药品不良反应。 6． 药品不良反应报告内容有什么要求？ 答：应当真实、完整、准确，不良反应情况应及时记入病历。 7． 我院药品不良反应/事件报告和监测流程是怎样的？ 答：我院成立“药品不良反应/事件管理组”，办公室在药学部，负责药物警 戒管理；各科室医务人员负责病区 ADR 监测、记录、评估并上报药学部；药学部 专人负责全院 ADR 病例收集、评估并上报国家药品不良反应监测系统，每季度发 布 ADR 总结报告并反馈临床。 8． 如何使用我院药品不良反应/事件报告系统？ 答：（1）系统登录：医护登录我院医院信息系统（HIS），选择患者就诊记录； （2）事件填报：点击质量管理模块，再点击药品不良反应上报模块，填写 《药品不良反应/事件报告表》，带*为必填项，带+号项可添加条目；患者信息、
- 1 - 三甲医院全套管理制度汇编-(医技管理篇) 检验科安全管理制度 （一）临床实验室安全管理的目的是按照国家颁布的法令、法规，保障工作人员、病人和进入 临床实验室人员的安全，保证仪器设备、有毒和易燃、易爆试剂的安全使用，使工作人员在安全的 环境和条件下完成日常工作。 （二）科主任要定期检查安全制度的执行情况并经常进行安全教育。 （三）建立易燃、易爆、剧毒药品的使用、管理登记制度。 （四）普通化学试剂库设在检验科内，有专人负责，并建立试剂使用登记制度。 （五）工作人员须穿工作服，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。 （六）使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。 （七）严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一 人一针一管一片；对病人操作前洗手或进行手消毒。 （八）无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过 24小时。 （九）各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应按医疗垃圾处理。 （十）检验人员结束操作后应及时洗手，必要时还需进行消毒。 （十一）保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检 验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时， 应立即消毒处理，防止扩散。 （十二）菌种、毒种按《中华人民共和国传染病防治法》进行管理。 （十三）专人保管剧毒药品，剧毒药品应有两人保管，存放于保险箱内，建立剧毒药品的使用 登记制度。 （十四）对压力设备和贵重仪器责任到人。进行安全教育和安全督查。 （十五）各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，以实验室为单位，由专人保管，并 建立仪器卡片。 （十六）保证实验室电、水使用的安全，防止超负荷用电。使用电炉时一定要有人看守。使用 电高压消毒锅时，一定要遵守操作程序，以防爆炸。下班前一定要检查
医院各环节质量管理标准及考核评分标准 目录 医院各环节质量管理标准及考核评分标准 ................................................. 1 一、门诊医疗质量管理标准及考核标准 ................................................... 2 二、急诊科医疗质量管理标准及考核标准 ................................................. 4 三、临床科（包括重点专科）医疗质量管理标准及考核标准 ................................. 6 四、麻醉科医疗质量标准及考核标准 ..................................................... 9 五、手术治疗质量标准及考核标准 ...................................................... 11 六、（针灸、康复）理疗组医疗质量管理标准及考核标准 .................................. 13 七、感染科医疗质量管理标准及考核标准 ................................................ 14 八、信息科质量管理标准及考核标准 .................................................... 15 九、检验科医疗质量管理目标及考核标准（拟定中） ...................................... 17 十、放射科医疗质量管理标准及考核标准 ................................................ 18 十一、CT 室医疗
目 录 第一部分 建立配液中心的意义及配液中心建设…………………… 1 第一节 建立配液中心的意义 …………………………………… 1 一、确保药品成品质量和静脉用药安全 …………………… 1 二、增强职业防护 …………………………………………… 1 三、降低风险、提高效率 …………………………………… 2 第二节 配液中心的建设 ………………………………………… 2 一、配液中心的建筑与布局 ………………………………… 2 二、配液中心的设备与设施 ………………………………… 4 第二部分 配液中心的规章制度……………………………………… 5 第一节 配液中心的行政制度 …………………………………… 5 一、配液中心管理制度 ……………………………………… 5 二、工作人员请假、销假管理制度 ………………………… 6 三、值班、交接班管理制度 ………………………………… 7 四、沟通协调制度 …………………………………………… 7 五、参观接待制度 …………………………………………… 8 第二节 查对制度 ………………………………………………… 8 一、配制舱内核对 …………………………………………… 8 二、配制舱外核对 …………………………………………… 9 第三节 报告与记录文书管理制度 ……………………………… 9 一、报告管理制度 …………………………………………… 9 二、记录文书管理制度 ……………………………………… 10 第四节 配液中心的人员管理 …………………………………… 10 一、人员构成及各级人员职责 ……………………………… 11 二、人员培训 ………………………………………………… 18 三、岗位管理 ………………………………………………… 22 第五节 设备管理制度 …………………………………………… 23
三甲医院管理制度汇编-（护理管理篇） 护理质量管理制度 1、成立由分管院长、护理部主任、科护士长、病区护士长组成的护理质量管理委员会， 负责全院护理质量管理及护理质量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。 2、实施三级护理质量监控,即护理部-大科-各护理单元,负责护理质量全面督查和管理。 3、各护理单元的护理质控小组在护士长的带领下，负责对本病区护理质量的自查，每 周对相关内容进行督查，对存在的问题分析原因并提出改进措施，以达到持续改进的目的。 4、各大科护理质量控制组每月必须对全科护理质量做全面检查，每周对重点项目进行 抽查，每月上报护理部，护理部进行汇总、分析，并在护士长会议上反馈。 5、护理质量管理委员会每月对全院护理质量相关项目随时抽查，每季度覆盖面达到全 院各护理单元、诊室，并做好资料汇总。 6、护理部每季度将护理质量管理委员会考核项目按分数高低进行排列，并通过《护理 质控信息表》向全院公示。 7、护理质量管理委员会每年组织活动 4 次，拟定年度工作计划，修定质量评估标准， 寻找薄弱环节，商讨有效改进方法，对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改 进。 示教室管理制度 1、按照护理部计划，具体落实对全院护士的业务技术培训及考核。 2、负责对参加本科室考试的护理人员进行技术操作培训。 3、示教室内所有物品只允许训练操作时使用，任何人不得私自拿取或外借。 4、示教室内各种器械物品摆放有序，操作完毕后放回原处，并做好交接和保管。 5、示教室内的贵重器械、模拟人等在操作时要爱惜，损坏后照价赔偿。 6、各科人员按照示教室管理人员安排的时间使用，过期不予接待。 7、配合做好医务科及其他科室在示教室的使用工作。 护理人员考核制度
抗菌药物临床应用管理评价指标及要求 序 号 指标 公式（或释义） 要求 三级 综合 医院 二级 综合 医院 口 腔 医院 肿瘤医 院 儿童医院 精神病 医院 妇产医院 （妇幼保 健院） 1 抗菌药物品种、 品规数量要求 抗菌药物品种数=本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数, 复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑与甲氧苄啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、 青霉素 G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶可不计在品种数内 ≤50 ≤35 ≤35 ≤35 ≤50 ≤10 ≤40 同一通用名称抗菌药物 注射剂型 ≤2种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购 口服剂型 ≤2种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购 头霉素类抗菌药物品规 ≤2个 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药 物品规 口服剂型 ≤5个 注射剂型 ≤8个 碳氢霉烯类抗菌药物注射剂型品规 ≤3个 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型品规 ≤4个 氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规 ≤4个 深部抗真菌类药物品种 ≤5个
