ADMINISTRATIVE DISCOURSE 制度职责流程·院感管理篇 目 录 YG-ZD-001：医院感染管理制度 ...............................................1 YG-ZD-002：医院感染管理委员会工作制度 .....................................2 YG-ZD-003：医院感染管理委员会会议制度 .....................................3 YG-ZD-004：医院感染管理科工作制度 .........................................4 YG-ZD-005：医院感染监测制度 ...............................................5 YG-ZD-006：医院感染病例监测上报制度 .......................................6 YG-ZD-007：医院感染监测信息上报制度 .......................................7 YG-ZD-008：医院感染监测信息发布制度 .......................................8 YG-ZD-009：医院感染暴发报告控制制度 .......................................9 YG-ZD-010：职业暴露防护制度 ..............................................10 YG-ZD-011：职业暴露登记报告制度 ..........................................11 YG-ZD-012：医务人员利器伤处理制度 ..................
协 和 医 学 杂 志 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｏｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｖｏｌ １５ Ｎｏ ２ ３０３ 基金项目： 北京协和医学基金会医疗质量安全改进项目 （２２３２３０３４００１） 引用本文： 北京协和医院手术预防使用抗菌药物管理规范编委会． 北京协和医院手术预防使用抗菌药物管理规范 （２０２３） ［Ｊ］． 协和医学 杂志， ２０２４， １５ （２）： ３０３⁃３１１． ｄｏｉ： １０．１２２９０ ／ ｘｈｙｘｚｚ．２０２３⁃０５９３． ·规范与标准· 北京协和医院手术预防使用抗菌药物管理规范 （２０２３） 北京协和医院手术预防使用抗菌药物管理规范编委会 通信作者： 杨 阳１， Ｅ⁃ｍａｉｌ： ｙａｎｇｙａｎｇｓｄｕ２０１０＠１２６．ｃｏｍ 马小军２，３， Ｅ⁃ｍａｉｌ： ｄｒｍａｘｉａｏｊｕｎ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ 中国医学科学院北京协和医院 １ 药剂科 ２ 感染内科 ３ 医务处， 北京 １００７３０ 【摘要】 为规范抗菌药物的使用， 遏制细菌耐药， 保障患者安全， 提升医疗质量， 北京协和医院手术预防使用抗菌 药物管理规范编委会根据国家卫生健康委发布的 《抗菌药物临床应用指导原则 （２０１５ 年版） 》， 查阅国内外权威文献并 结合医院抗菌药物目录、 细菌耐药特点， 形成 《北京协和医院手术预防使用抗菌药物管理规范 （２０２３） 》， 以期进一步 推动医院抗菌药物的合理使用。 【关键词】 抗菌药物； 手术； 预防使用； 规范 【中图分类号】 Ｒ６３； Ｒ４５３ ２ 【文献标志码】 Ａ 【文章编号】 １６７４⁃９０８１（２０２４）０２⁃０３０３⁃０９ ＤＯＩ： １０ １２２９０ ／ ｘｈｙｘｚｚ ２０２３⁃０５９３ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｓｔａ
医疗卫生机构网络安全管理办法 国卫规划发〔2022〕29 号 1.本办法适用于医疗卫生机构运营网络的安全管理。未纳入区域基层卫生信息系 统的基层医疗卫生机构参照执行。（对） 2. 各医疗卫生机构应成立网络安全和信息化工作领导小组，由单位主要负责人 任领导小组组长，（）至少召开一次网络安全办公会，部署安全重点工作。（A） A每年 B每半年 C每季度 D每月 3.各医疗卫生机构按照“”的原则，在网络建设过程中明确本单位各部门职责。 （ABC） A谁主管谁负责 B谁运营谁负责 C谁在岗谁负责 D谁使用谁负责 4.各医疗卫生机构对已定级备案网络的安全性进行检测评估，（ ）的网络应委 托等级保护测评机构，每年至少一次开展网络安全等级测评。（CD） A第一级 B第二级 C第三级 D第四级 5.各医疗卫生机构应建立应急处置机制，通过建立完善应急预案、组织应急演练 等方式，有效处理（）等安全事件。（ABC） A网络中断 B网络攻击 C数据泄露 D黑客入侵 6.各医疗卫生机构在网络运营过程中，应每年开展（）等多种形式的安全自查， 及时发现可能存在的问题和隐患。（ABC） A文档核验 B漏洞扫描 C渗透测试 D代码错编 7.各医疗卫生机构应建立健全数据安全管理制度、操作规程及技术规范，涉及的 管理制度（ ）至少修订一次，建议相关人员每年度签署保密协议。（A） A每年 B每半年 C每季度 D每月 8.各医疗卫生机构应积极配合有关主管监管机构监督管理，接受网络安全管理日
XX 医院医疗安全（不良）事件管理规范 一、医疗安全（不良）事件管理范围 1、日常管理中发现医疗质量安全事件的； 2、患者以医疗损害为由直接向法院起诉的； 3、患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的； 4、患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的； 5、患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的。 二、分级管理 按照事件发生后果的严重程度实施分级管理，分为 I、II、III、IV 四个等级。 （一）I 级事件一警告事件（警讯事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中 造成永久性功能丧失。包括： 1、重大医疗质量安全事件： 1.1 造成 2 人以下死亡或中度以上残疾、器官官组织损伤导致严重功能障碍。 1.2 造成 3 人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他导致严重功能障碍。 2、特大医疗质量安全事件：造成 3 人以上死亡或重度残疾。 (二) II 级事件一不良后果事件(差错事件):在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的 机体与功能损害。 一般医疗质量安全事件:造成 2 人以下轻度残残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或 其他人身损害后果。
医疗机构药事管理规定 2.二级以上医院药事管理与药物治疗学委员会委员由具有高级技术职务任职资格的（）等人 员组成。 A药学 B临床医学 C 护理 D 医院感染管理 E医疗行政管理 3.药事管理与药物治疗学委员会（组）的职责包括但不限于：（ABCD） A 贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本机构药事管理和药学 工作规章制度，并监督实施；医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知 识教育培训；向公众宣传安全用药知识。 B制定本机构药品处方集和基本用药供应目录；分析、评估用药风险和药品不良反应、药品 损害事件，并提供咨询与指导； C推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机 构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药； D建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业 和申报医院制剂等事宜； 4.二级以上医院药学部门负责人应当具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上 学历，及本专业高级技术职务任职资格；（对） 6.医疗机构不得将药品购销、使用情况作为医务人员或者部门、科室经济分配的依据。（对） 7.医疗机构应当根据（ ）等制订本机构《药品处方集》和《基本用药供应目录》，编制药 品采购计划，按规定购入药品。 A《国家基本药物目录》 B《处方管理办法》 C《国家处方集》 D《药品采购供应质量管理规范》 8.为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换。（对） 9. 医疗机构药学专业技术人员不得少于本机构卫生专业技术人员的（）。医疗机构应当根 据本机构性质、任务、规模配备适当数量临床药师，三级医院临床药师不少于（ ）名。 A 5%，3 B 8%，5 C 10% ，8 D 12%，10 10.医疗机构药师工作职责包括但不限于（）： A 参与临床药物
抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行） 国卫医函（2020）487 号 1.本办法所称抗肿瘤药物,是指通过细胞杀伤、免疫调控、内分泌调节等途径， 在细胞、分子水平进行作用，达到抑制肿瘤生长或消除肿瘤的药物，一般包括 （）等。（ABCD） A化学治疗药物 B分子靶向治疗药物 C免疫治疗药物 D 内分泌治疗药物 2.医疗机构主要负责人是本机构抗肿瘤药物临床应用管理的第一责任人。（对） 3.抗肿瘤药物管理工作组由（）等部门负责人或具有相关专业高级技术职务任职 资格的人员组成，共同管理抗肿瘤药物临床应用，医务、药学等部门共同负责日 常管理工作。（ABCD） A医务、药学、 B临床科室、医学影像、 C病理、护理、检验、 D信息管理、质控 4.医疗机构抗肿瘤药物管理组织的主要职责是：（ABCD） A 贯彻执行抗肿瘤药物管理相关的法律、法规、规章，制订本机构抗肿瘤药物管理制度并 组织实施； B 审议本机构抗肿瘤药物分级管理目录，制订抗肿瘤药物临床应用相关技术性文件，并组织 实施； C 对本机构抗肿瘤药物临床应用情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关 信息，提出干预和改进措施； D 对医务人员进行抗肿瘤药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者 合理使用抗肿瘤药物的宣传教育。 5.医疗机构开展肿瘤多学科诊疗的，应当将（）等相关专业人员纳入多学科诊疗 团队，落实抗肿瘤药物管理要求，保障合理用药，提高肿瘤综合管理水平。（ABCDE） A肿瘤科 B药学 C病理 D影像 E检验 6.医疗机构抗肿瘤药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或部门不得从事 抗肿瘤药物的采购、调剂活动。（对） 7.二级以上医疗机构应当定期对本机构抗肿瘤药物相关的医师、药师、护士进行抗肿瘤药物 临床应用知识培训并进行考核。（对）
医疗技术临床应用管理办法 2018 年 8 月 13 日国家卫生健康委员会令第 1 号公布 1.医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合 伦理的原则。（对） 2.医疗机构主要负责人是本机构医疗技术临床应用管理的第一责任 人。（对） 3.医疗技术具有下列情形之一的，禁止应用于临床（以下简称禁止类 技术）：（ABCD） A临床应用安全性、有效性不确切 B存在重大伦理问题 C该技术已经被临床淘汰 D 未经临床研究论证的医疗新技术 4.对限制类技术实施备案管理。符合条件的可以开展临床应用，并于 开展首例临床应用之日起（）工作日内，向核发其《医疗机构执业许 可证》的卫生行政部门备案。（B） A 10个 B 15个 C20个 D30个 5.医疗机构应当建立本机构医疗技术临床应用管理制度，包括（）等 制度，保障医疗技术临床应用质量和安全。（ABCDEF） A目录管理 B手术分级 C医师授权 D质量控制
2019/3/14 1 医德至上 博积精勤 加强抗菌药物管理（AMS） 遏制细菌耐药 医德至上 博积精勤 一、国家形势与现状 三、成效分析 四、下一阶段工作重点 二、管理对策 PART 1 国家形势 与现状 医德至上 博积精勤 细菌耐药已成为全球关注的焦点 医德至上 博积精勤 全球共同抗击抗生素耐药危机 中国抗生素耐药惊动了G20! 影响世界经济的深远因素 英国脱欧 气候变化 难民 恐怖主义 抗生素耐药性 抗生素滥用成众矢之的 我国面临严重的抗生素滥用 解决这一难题，迫在眉睫 抗生素耐药，很多病将无药可救！ 医德至上 博积精勤 我国政府高度重视 《关于持续做好抗菌药 物临床应用管理有关工 作的通知》（国卫办医 〔2018〕9号）
目 录 第一章 产前超声质量控制的意义 第二章 产前超声质量控制的原则及方法 一、质量控制的原则 1.准确及时 2.诚信服务 3.规范管理 4.持续改进 二、质量控制方法 1.健全产前超声医疗质量控制组织，严格履行职责 2.加强质量文化建设，树立质量战略意识 3.建立健全各项医疗规章制度，制定各种操作标准和工作流程 4.坚持依法执业，严格医疗准入管理，防范医疗风险，保证医疗安全 5.突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控 6.健全质量信息体系，拓宽质控信息渠道 7.加强信息管理系统建设，提升医疗质量管理水平 8.严格实施奖惩制度，做到奖罚分明、责任明确 第三章 产前超声质量控制基本要求 一、机构的设置 二、专业技术人员要求 三、仪器设备要求 四、产前超声诊断报告单的书写要求 五、产前超声诊断工作流程要求 六、产前超声工作开展的管理 七、产前超声检查的分类及时机 第四章 产前超声质量控制的规范及图像 一、早孕期超声检查规范 （一）早期妊娠一般产前超声检查（Ⅰ级产前超声检查） （二）11～13+6周早孕期超声筛查 二、中孕期产前超声检查规范 （一）中、晚期妊娠一般产前超声检查（Ⅰ级产前超声检查） （二）中、晚期妊娠产前超声检查（Ⅱ级产前超声检查） （三）中、晚期妊娠产前超声检查（Ⅲ级产前超声检查） （三）针对性产前超声检查（IV 级） （四）胎儿心脏产前超声检查规范 三、多胎妊娠的超声检查方法 四、多胎妊娠绒毛膜囊和羊膜囊的确定 第五章 产前超声的质量管理考核标准 一、产前超声检查报告图片要求 （一）Ⅰ级产前超声检查（早孕期） （二）Ⅰ级产前超声检查（中、晚孕期） （三）Ⅱ级产前超声检查（中、晚孕期） （四）Ⅲ级产前超声检查 （五）NT测量（11～13+6周）
第 1 页 共 6 页 科室医院感染管理年度工作计划（5 篇） 科室医院感染管理年度工作计划（5篇） 科室医院感染管理年度工作计划 篇 1 为提高我院院感管理质量，进一步搞 好院感管理、传染病管理工作，保障医疗、护理安全，特制定 20xx年工作计 划： 一、医院感染控制： 1、每月下到各个科室监测住院病人院感发生情况，督促临床医生及时报告 院感病例，防止医院感染暴发或流行。 2、每月对手术室、产房、血透室等重点部门的空气、物体表面、工作人员 手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测一 次。发现不合格处，严加整改，直至监测结果合格为止。 3、每季度对临床科室、重点部门进行消毒隔离质量检查一次，对检查结果 进行反馈，并提出改进措施。 4、根据本年度院感监控管理要求，配合全国院感监控管理培训基地，开展 医院感染横断面调查一次。 二、抗菌药物应用： 1、按照相关规定对抗菌药物实行分级管理，定期调查住院病人抗菌药物使 用情况。 2、协助检验科定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合 理使用抗菌药物提供依据。 三、传染病管理： 1、每天收集全院各科室的传染病报告卡、死亡医学诊断证明书、居民恶性 肿瘤报告卡，做好全院疫情报告和死亡、肿瘤病例报告工作。 2、每天对收集的传染病报告卡进行审核，保证其内容完整、真实。 3、收到疫情报告卡和死亡病例报告后，按照规定时限，通过国家传染病疫 情监测信息系统进行网络直报。 4、每月末，查阅全院本月的门诊日志、出入院登记、出院病历、放射科检 查结果及检验科阳性结果登记本，发现漏报及时补报。
临床路径管理工作制度 各科室： 为提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，指导我院开展临床路径管理工 作，根据国家卫计委、国家中医药管理局《医疗机构临床路径管理指导原则》，结合 我院工作实际，制定本制度。 一、成立我院临床路径工作管理委员会。管理委员会由分管医疗工作的院领导担 任主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员，负责临床路径的全面管理工作。 二、成立我院临床路径工作指导评价小组。指导评价小组由分管医疗工作的院领 导任组长，相关职能部门负责人任成员，负责对临床路径的实施进行督导、检查、评 比、考核并提供技术指导。 三、成立科室临床路径工作实施小组。各科室临床路径实施小组由实施临床路径 的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员，负责本 科室临床路径的具体实施及管理工作。 四、各科室临床路径工作实施小组设立个案管理员，由各科室高年资医师及以上 职称的医师担任。 五、临床路径工作管理委员会应定期召开会议，对临床路径实施的过程和效果进 行评价、分析并提出质量改进建议。 六、各科室临床路径工作实施小组每月上旬召开本科室临床路径月度总结评估会 议。 七、建立多部门间的协调机制，医院相关科室和行政后勤部门要全力保障临床路 径管理工作的实施，对医院临床路径工作指导评价小组和各临床科室提出的有关工作 事项应优先办理。 八、建立临床路径管理信息平台，实现对临床路径管理实时监测。 九、奖惩 临床路径管理制度的落实情况，纳入医疗质量检查考核体系，与医院绩效考核挂 钩。医院每月对各科室临床路径开展情况（包括开展例数、费用对比、数据上报、持 续改进措施等方面）进行评比，对开展临床路径工作好的科室或个人给予表彰奖励， 对开展临床路径工作不力的科室或个人，医院将视情况提出批评、处罚意见，重点追 究有关科室主任的责任。 附：临床路径实施方案
关于印发《医疗机构病历管理规定(2013 年版）》的通知 国卫医发〔2013〕31号 各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委）、中医药管 理局，新疆生产建设兵团卫生局： 为进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法 权益，使病历管理满足现代化医院管理的需要，国家卫生计 生委和国家中医药管理局组织专家对 2002年下发的《医疗 机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管 理规定（2013年版）》（可以从国家卫生计生委网站下 载）。现印发给你们，请遵照执行。 国家卫生计生委 国家中医药管理局 2013年 11月 20日 医疗机构病历管理规定 （2013年版） 第一章 总则 第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安
