创建三级甲等综合医院实施方案 为深化公立医院改革，加强医院管理，提升综合服务能 力，推进医院高质量发展，努力建成规模适度、功能完备、 学科齐全、管理规范、服务达标的三级甲等综合医院，根据 《湖北省三级医院评审标准实施细则（2023 年版）》（鄂卫 通〔2023〕67 号）、《三级医院评审标准（2022 年版）》 （国卫医政发〔2022〕31 号）、《三级医院评审标准（2022 年版）实施细则》（国卫医政发〔2022〕31 号），结合医院 实际，制定本实施方案。 一、总体要求 以《三级医院评审标准（2022 年版）实施细则》（以下 简称《实施细则》）为指南，以病人为中心，以持续改进医 疗服务质量为主题，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效” 五大要素，坚持“以评促建，以评促改、评建结合、重在内 涵”的工作方针，提升医疗水平，改进服务作风，保障医疗 安全，满足人民群众多层次的医疗服务需求，逐步建立起科 学、规范、优质、高效的运行机制，推动医院高质量发展， 为 XX 市进入全国百强县贡献力量。 二、创建目标 总体目标：以人民健康为中心，以三甲医院创建为抓手， 医防融合、医民融合，构建全生命周期健康管理体系和智慧 健康管理体系，不断提高医疗服务能力和水平，实现小病不 出村、大病不出市的医改目标。 5 年完成三甲医院创建工作，分三步走，确定时间表和 路线图：
├三级医院评审标准（2022年版）广东省专科医院实施细则（传染病专科）.pdf ├三级医院评审标准（2022年版）广东省专科医院实施细则（儿童专科）.pdf ├三级医院评审标准（2022年版）广东省专科医院实施细则（口腔专科）.pdf ├三级医院评审标准（2022年版）广东省专科医院实施细则（妇产儿童专科）.pdf ├三级医院评审标准（2022年版）广东省专科医院实施细则（康复专科）.pdf ├三级医院评审标准（2022年版）广东省专科医院实施细则（心血管专科）.pdf ├三级医院评审标准（2022年版）广东省专科医院实施细则（皮肤病专科）.pdf ├三级医院评审标准（2022年版）广东省专科医院实施细则（眼科专科）.pdf ├三级医院评审标准（2022年版）广东省专科医院实施细则（精神专科）.pdf ├三级医院评审标准（2022年版）广东省专科医院实施细则（职业病专科）.pdf ├三级医院评审标准（2022年版）广东省专科医院实施细则（肿瘤专科）.pdf ├三级医院评审标准（2022年版）广东省综合医院实施细则.pdf
医院迎三级医院复审资料 一、应知应会 1、心肺复苏抢救流程口述(每科必查）判断无反应且无呼吸或终末样呼吸呼救、启动 EMS 系统开始 CPRC-A-B 顺序，胸外按压开放气道，通气尽早除颤。用力压（至少 5cm）、快速压（100~120次／分）、30：2、少中断、早除颤（院内3分钟内）2、灭火器 如何使用(每科必查） 拔插销、对火根、压把手！3、平安医院九点要求：要切实加强医德 医风建设；要强化医务人员的执业管理；要严格执行医疗安全规章制度；要增进医患沟通； 要规范投诉管理；要做好预约诊疗服务；要建立医疗纠纷应急处理机制预案；要建立医疗 安全责任追究制度；要做好宣传工作。 等级医院评审过程中员工应对检查注意事项 一、如何应对检查者得提问： 1、 保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。并站立回答提问。 2、对评审专家 一律称呼“专家”，专家要提问时，应主动迎上前去并打招呼“专家好！” 3、只回答被问 到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是 100%确定时。因为检查 者会因此而利用线索询问更多问题。 4、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出 的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”或“这件事不归我 管”，应该说“我去查一下再回复您”。5、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文 件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相 关资料的查阅位置和方法。6、回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你 的答案。 7、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们
三级医院等级评审迎评工作实施方案 各科室、部门： 为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量， 提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部 《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75 号）、《三级综合医院评 审标准实施细则（2011 年版）》的要求，以及 2012 年湖南省卫生工 作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院 等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级 评审迎评工作实施方案。 一、指导思想 坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质 量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部 《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75 号）、《三级综合医院评 审标准实施细则（2011年版）》的要求, 从细、从实、从严加强管理， 提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进 医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。 二、目标要求 通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及 湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培 训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证 患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学 化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。 三、领导机构与工作体系 为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎 评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工 作体系： （一）领导小组 组 长： 副组长： 成 员： （二）办公室
— 3 — 河南省三级综合医院执业评审细则（2022 版） 使用说明 一、依据国务院《医疗机构管理条例》、原卫生部《医疗机构基本标准（试行）》、国家卫生健 康委《三级综合医院医疗服务能力指南（2016 年版）》及《河南省三级医疗机构设置规划（2020-2025 年）》等有关规定制定本细则，作为三级综合医院执业评审和校验的依据。 二、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。有任一单项否决项不 合格，视为评审不合格。 三、评分要求 （一）本细则满分 1000 分。评审得分在 800 分以上为合格，低于 800 分为不合格。 （二）新建三级综合医院首次执业登记时可暂不核查第 8、9、27、41、56、76、96、104、134、 142、227、278、286-319 项（单项否决项 7 项，得分项 39 项，合计 315 分）。其他部分得分超过 80% （548 分）为合格。 （三）新建三级综合医院执业登记一年后进行首次校验，验收本细则全部内容，总得分在 800 分
- 2 - XX省三级医院信息化应用评审标准 （2019 版） 第一部分 总则 第一条 为使医院评审更全面、客观地评价医院信息系统的 功能与水平，引导医院科学、合理的推进信息化建设，建立起我 省信息化应用水平评价体系，依据国务院办公厅《关于加强三级 公立医院绩效考核工作的意见》、国家卫生健康委规划与信息司 《全国医院信息化建设标准与规范》、国家卫生健康委《关于印 发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准 （试行）的通知》、《电子病历基本架构与数据标准（试行）》、《电 子病历系统功能规范（试行）》、《电子病历系统功能应用水平分 级评价方法及标准（试行）》等标准规范和医院评审标准及实施 细则，制定本标准。 第二条 本标准适用于三级综合医院申报医院评审，作为评 价医院信息系统的信息化资料、基础设施、信息安全、HIS、LIS、 EMR、PACS、综合性应用和数据管理的依据。 第三条 本标准包含九大部分实行千分制，基础达标合格分 700分，同时要求各系统最低达到分值不得低于达标分数，具体 分值要求如下表所示：
三级医院呼吸与危重症医学科规范化建设评定细则 （2020 年版） 三级医院是跨区域提供医疗卫生服务，具有医疗、教学、 科研、公共卫生服务等功能的医疗机构。承担着提供专科 （包括特殊专科）医疗服务，解决危急重症和疑难复杂疾病， 接受二级医院转诊，对下级医院进行业务技术指导和人才培 训的任务，承担培养各种高级医疗专业人才的教学任务和省 市级以上科研任务。加强呼吸学科建设已成为三级医院最重 要的问题。 本标准根据国务院办公厅和卫生部（卫生计生委）《现 代医院管理制度的指导意见》、《医疗机构管理条例(2016 年修订版)》、《三级综合医院评审标准（2011 年版）》、 《三级综合医院评审临床技术标准（2011年版）》、《国家 临床重点专科呼吸内科评分标准》制定，同时参照国际现代 呼吸与危重症医学科（PCCM科）的建制和体系。PCCM 科规 范化建设的核心内容涵盖科室的部门建制、业务建制、人员 建制、设施建制、管理建制及文化建设等方面，通过广泛征 求意见后，形成本建设和评定标准的试行版（2018 年版）。 并根据我国国情，在三级医院 PCCM 科设立培育、达标、优 秀和示范单位四级标准。 三级医院呼吸与危重症医学科的部门、业务建制至少包 括专科门诊、专科病房、内科危重症监护治疗病房（MICU） 或呼吸危重症监护治疗病房（RICU）、肺功能室、睡眠呼吸
XX中医院管理制度汇编 (202X年版) 本汇编是对以前所有制定的规章制度的一 次完善和补充 , 经院长办公会审议通 过后实施 ,并编印成册 ,发至医院各部门 ,供大家在工作中遵照执行和查阅 。望在执 行中 ,本着认真负责、实事求是 ,有利于提高工作效率的原则 ,及时修订或增补 ,使之 日臻完善。 本汇编涉及的各项管理制度 , 由制度编制部门负责解释 , 自发布之日起 ,与之相 抵触的制度相应废止。 医院管理制度汇编编辑部 2024 年 9 月
二三级综合医院护理质量评价标准（试行） 第一部分：护理组织管理(80分） 项目 评价标准 分值 得分 1．有院长 （或副院长）领导下的护理组织管理体系，有各级护理管理岗位的岗位职贵。 (5分） 组织 2．有护理管理委员会，成员包含与护理工作密切相关的部门，有委员会职贵和工作制 度。 (4分） 体系 3．委员会每年至少召开 2 次工作会议，有会议记录。 (3分） 15 4．有科室护理管理小组，并履行相关职贵、分工明确。 (3分） 1．有院、科两级护理管理目标。 (3分） 目标 2．各级护理管理老落实护理管理目标并按标准实栳护理管理。 (4分） 3．护理部定期对护理管理目标及各项护理标准落实情况进行检查、评价、分析、反馈，有整玫措栳。 (5分） 15 管理 4．开展基于指标监测的护理质量管理工作。 (3分） 工作 1．护理部有护理工作发展规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。有总结评价。 (5分） 规划 2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。 (5分） 10 1．有医院优质护理服务规划、目标及实栳方案。 (4分） 2．根据各专业特点，有细化的优质护理服务措栳。 (4分） 优质 3．有持续推进优质护理服务的实栳方案和保障措栳，覆盖到门 （急）诊、血液净化中心 （室）、手术 （部） 护理 室、导管室等非住院部门。 (3分） 15 4．对具有较高再入院率或医疗护理需求的出院，患者提供延续护理服务。 (2分） 5.优质护理服务措栳落实到位，患者与医护人员满意度持续提高。 (2分）
巨 录 1 目 录 谈邸 ，l ｀丫r女 士、 第一篇 书写规范及案例评析 第一章 入院记录 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．（ 3) 第二章 病程记录 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．（20) 第一节 首次病程记录 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．................................... (20) 第二节 日常病程记录 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．（3 ) 第三节 上级医师首次查房记录 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．…．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．（40) 第四节 上级医师日常查房记录 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．…．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．................... (45) 第五节 会诊记录 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．（50) 第六节 疑难危重病例讨论记录 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.....
三级医院评审细则 各科室任务详细分解 目录 1. 院办篇 2. 纪检监察篇 3. 党办篇 4. 人事科篇 5. 医务科篇 6. 护理部篇 7. 质控科篇 8. 院感科篇 9. 发展科篇 10. 医保科篇 11. 信息科篇 12. 总务科篇 13. 保卫科篇 14. 财务科篇 15. 核算室篇 16. 药械科篇 17. 检验科篇 18. 病理科篇 19. 放射科篇 20. 介入中心篇 21. 急诊科篇 22. 感染科篇 23. 供应室篇 24. 血透室篇 25. 儿科篇 26. 手术室篇 27. 麻醉科篇 28. 高压氧室篇 29. 电子胃肠镜室篇 30. 各临床科室篇 31. 各临床医技科室篇
