2025 年度 XX 医院 医务部工作绩效考评方案 （附考核表） 为建立有效的考核激励机制，根据医院相关规定， 制定医务部工作考评方案如下： 一、考核目标与原则 1、目标:通过绩效考核，进一步明确工作任务和 职责要求，提高职业素质和工作积极性，激励先进， 激发组织活力，促进本门稳步发展。 2、原则:坚持实事求是、客观公正的原则，坚持 定性考评与量化考核相结合的原则。 3、本方案为部门内部二次绩效分配方案。 二、考核对象及时限 1、考核对象：医务部成员 2、考核时限：每月 1 次 三、医务部工作职责 1、在分管领导指导下，对全院医疗业务工作和医 疗行政工作实施组织管理。负责组织各学科正常进行 医疗业务工作，保证科室间紧密联系、密切配合，对 患者实施完善的医疗服务。
1 三级医院评审标准（2022 年版）实施细则 一、细则说明 总体要求 一、评审结果各等次总得分要求和第二部分得分要求由 各省（区、市）卫生健康行政部门确定。 二、第二部分分数在整个评审分数的权重占比不低于 60%。 三、评审结果判定为甲等的，第三部分得分不能低于 90%； 判定为乙等的，第三部分得分不能低于 80%；判定为丙等的， 第三部分得分不能低于 70%。 第一部分：前置要求 （一）评审周期为四年，医院在评审周期内发生一项及 以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未 定等”管理。 （二）省级卫生健康行政部门应当在收到医院提交的评 审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存 在违反前置要求的情况，征询时间不少于 7 个工作日。 第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据 一、指标选择原则 （一）维度全面。数据应当包括质量、安全、能力、效
内容 指标值 分值 评分方法 得分 备注 1.药物品种数 10 以药品通用名计（个） 三级医院原则上不超过50 种，二级医院原则上不超 过35种。 未经省级卫生 行政部门核 准，超过规定 品种数不得分 妇幼保健院、口腔医院 、肿瘤医院品种数按照 卫计委整治活动方案的 规定执行 以药品规格、剂型计 （个） 同一通用名注射和口服各 不超过2种，处方组成类同 的复方制剂1-2种；三代及 四代头孢菌素（含复方制 剂）类口服不超过5个品 规，注射不超过8个品规， 头霉素类抗菌药物不超过2 个品规，碳青霉烯类注射 不超过3个品规，氟喹诺酮 类口服和注射各不超过4个 品规，深部抗真菌类不超 过5个品种。 未经省级卫生 行政部门核 准，每超过一 个品规，扣0.2 分。 2.抗菌药物销售金额占药 品销售总金额比例（%） 不超过25%。 10 每超过1%，扣 0.4分。 3.门诊抗菌药物处方比例 （%） 不超过20%。 10 每超过1%，扣 0.3分。 1.精神病医院不超过 5%，肿瘤医院不超过 10%；妇女儿童医院按 2013年与卫生厅的责任 状执行合理检查 2.计算门诊抗菌药物处 方比例，作为分母的同 期处方总数是不包含饮 片处方的 三级医疗机构抗菌药物临床应用主要指标评分细则
（全）三级公立医院绩效考核指标详细解读及重点指标参考（红色代表容易不达标，黑色为常见指标，加粗为注意点） 条款 同类 中位 说明 满分值（校正 后） 具体解释 1.门诊人次数与出院人次数比 监测比较 考核年度门诊患者人次数与同期出院患者人次数之比 1.1.门诊患者人次数 门诊患者人次数仅以门诊挂号数统计，不包括急诊患者、健康体检者。 1.1.1.其中：仅做新冠核酸检测者人次数 指“愿检尽检”人次，不含大规模检测和住院期间核酸检测人次。 1.2.同期出院患者人次数 出院患者人次数是指出院人数，即考核年度内所有住院后出院的人数，包括医嘱离院、医嘱转其他医疗机构、非医嘱离院、死亡及其他人数，不含家庭病床撤床人数。 2.下转患者人次数（门急诊、住院） ↑ 考核年度三级公立医院向二级医院或者基层医疗机构下转的患者人次数，包括门急诊、住院患者。 2.1.门急诊下转患者人次数 门急诊下转患者包括医联体患者登记系统中，三级医院向二级医院、基层医疗机构下转的患者。 2.2.住院下转患者人次数 病案首页在“离院方式”选项中，填写医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”（代码为3）的出院患者，及住院信息系统中查阅到的下转二级医院、基层医疗机构的出院患者。 3.日间手术占择期手术比例 监测比较 考核年度出院患者施行日间手术台次数占同期出院患者择期手术总台次数的比例。 3.1.日间手术台次数 日间手术患者人数，即在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下完成的择期日间手术人数。 3.2同期出院患者择期手术总台次数 此处同期出院患者择期手术总台次数是指同期出院患者择期手术人数，同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者，按1人统计。统计单位以人数计算，总数为实施择期手术和介入治疗人数累加求和。包括妊娠、分娩、围产期、新生儿患者。 4.出院患者手术占比▲ 25.27 ↑ ≥45 考核年度出院患者施
三级医院评审标准（2022 年版） 实施细则解读及备审攻略 某大型三甲医院 来源于国家卫健委颁布的《三级医院评审标准(2022年版)》
创建三级甲等综合医院实施方案 为深化公立医院改革，加强医院管理，提升综合服务能 力，推进医院高质量发展，努力建成规模适度、功能完备、 学科齐全、管理规范、服务达标的三级甲等综合医院，根据 《湖北省三级医院评审标准实施细则（2023 年版）》（鄂卫 通〔2023〕67 号）、《三级医院评审标准（2022 年版）》 （国卫医政发〔2022〕31 号）、《三级医院评审标准（2022 年版）实施细则》（国卫医政发〔2022〕31 号），结合医院 实际，制定本实施方案。 一、总体要求 以《三级医院评审标准（2022 年版）实施细则》（以下 简称《实施细则》）为指南，以病人为中心，以持续改进医 疗服务质量为主题，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效” 五大要素，坚持“以评促建，以评促改、评建结合、重在内 涵”的工作方针，提升医疗水平，改进服务作风，保障医疗 安全，满足人民群众多层次的医疗服务需求，逐步建立起科 学、规范、优质、高效的运行机制，推动医院高质量发展， 为 XX 市进入全国百强县贡献力量。 二、创建目标 总体目标：以人民健康为中心，以三甲医院创建为抓手， 医防融合、医民融合，构建全生命周期健康管理体系和智慧 健康管理体系，不断提高医疗服务能力和水平，实现小病不 出村、大病不出市的医改目标。 5 年完成三甲医院创建工作，分三步走，确定时间表和 路线图：
├三级医院评审标准（2022年版）广东省专科医院实施细则（传染病专科）.pdf ├三级医院评审标准（2022年版）广东省专科医院实施细则（儿童专科）.pdf ├三级医院评审标准（2022年版）广东省专科医院实施细则（口腔专科）.pdf ├三级医院评审标准（2022年版）广东省专科医院实施细则（妇产儿童专科）.pdf ├三级医院评审标准（2022年版）广东省专科医院实施细则（康复专科）.pdf ├三级医院评审标准（2022年版）广东省专科医院实施细则（心血管专科）.pdf ├三级医院评审标准（2022年版）广东省专科医院实施细则（皮肤病专科）.pdf ├三级医院评审标准（2022年版）广东省专科医院实施细则（眼科专科）.pdf ├三级医院评审标准（2022年版）广东省专科医院实施细则（精神专科）.pdf ├三级医院评审标准（2022年版）广东省专科医院实施细则（职业病专科）.pdf ├三级医院评审标准（2022年版）广东省专科医院实施细则（肿瘤专科）.pdf ├三级医院评审标准（2022年版）广东省综合医院实施细则.pdf
医院迎三级医院复审资料 一、应知应会 1、心肺复苏抢救流程口述(每科必查）判断无反应且无呼吸或终末样呼吸呼救、启动 EMS 系统开始 CPRC-A-B 顺序，胸外按压开放气道，通气尽早除颤。用力压（至少 5cm）、快速压（100~120次／分）、30：2、少中断、早除颤（院内3分钟内）2、灭火器 如何使用(每科必查） 拔插销、对火根、压把手！3、平安医院九点要求：要切实加强医德 医风建设；要强化医务人员的执业管理；要严格执行医疗安全规章制度；要增进医患沟通； 要规范投诉管理；要做好预约诊疗服务；要建立医疗纠纷应急处理机制预案；要建立医疗 安全责任追究制度；要做好宣传工作。 等级医院评审过程中员工应对检查注意事项 一、如何应对检查者得提问： 1、 保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。并站立回答提问。 2、对评审专家 一律称呼“专家”，专家要提问时，应主动迎上前去并打招呼“专家好！” 3、只回答被问 到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是 100%确定时。因为检查 者会因此而利用线索询问更多问题。 4、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出 的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”或“这件事不归我 管”，应该说“我去查一下再回复您”。5、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文 件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相 关资料的查阅位置和方法。6、回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你 的答案。 7、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们
三级医院等级评审迎评工作实施方案 各科室、部门： 为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量， 提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部 《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75 号）、《三级综合医院评 审标准实施细则（2011 年版）》的要求，以及 2012 年湖南省卫生工 作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院 等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级 评审迎评工作实施方案。 一、指导思想 坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质 量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部 《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75 号）、《三级综合医院评 审标准实施细则（2011年版）》的要求, 从细、从实、从严加强管理， 提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进 医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。 二、目标要求 通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及 湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培 训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证 患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学 化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。 三、领导机构与工作体系 为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎 评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工 作体系： （一）领导小组 组 长： 副组长： 成 员： （二）办公室
— 3 — 河南省三级综合医院执业评审细则（2022 版） 使用说明 一、依据国务院《医疗机构管理条例》、原卫生部《医疗机构基本标准（试行）》、国家卫生健 康委《三级综合医院医疗服务能力指南（2016 年版）》及《河南省三级医疗机构设置规划（2020-2025 年）》等有关规定制定本细则，作为三级综合医院执业评审和校验的依据。 二、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。有任一单项否决项不 合格，视为评审不合格。 三、评分要求 （一）本细则满分 1000 分。评审得分在 800 分以上为合格，低于 800 分为不合格。 （二）新建三级综合医院首次执业登记时可暂不核查第 8、9、27、41、56、76、96、104、134、 142、227、278、286-319 项（单项否决项 7 项，得分项 39 项，合计 315 分）。其他部分得分超过 80% （548 分）为合格。 （三）新建三级综合医院执业登记一年后进行首次校验，验收本细则全部内容，总得分在 800 分
- 2 - XX省三级医院信息化应用评审标准 （2019 版） 第一部分 总则 第一条 为使医院评审更全面、客观地评价医院信息系统的 功能与水平，引导医院科学、合理的推进信息化建设，建立起我 省信息化应用水平评价体系，依据国务院办公厅《关于加强三级 公立医院绩效考核工作的意见》、国家卫生健康委规划与信息司 《全国医院信息化建设标准与规范》、国家卫生健康委《关于印 发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准 （试行）的通知》、《电子病历基本架构与数据标准（试行）》、《电 子病历系统功能规范（试行）》、《电子病历系统功能应用水平分 级评价方法及标准（试行）》等标准规范和医院评审标准及实施 细则，制定本标准。 第二条 本标准适用于三级综合医院申报医院评审，作为评 价医院信息系统的信息化资料、基础设施、信息安全、HIS、LIS、 EMR、PACS、综合性应用和数据管理的依据。 第三条 本标准包含九大部分实行千分制，基础达标合格分 700分，同时要求各系统最低达到分值不得低于达标分数，具体 分值要求如下表所示：
三级医院呼吸与危重症医学科规范化建设评定细则 （2020 年版） 三级医院是跨区域提供医疗卫生服务，具有医疗、教学、 科研、公共卫生服务等功能的医疗机构。承担着提供专科 （包括特殊专科）医疗服务，解决危急重症和疑难复杂疾病， 接受二级医院转诊，对下级医院进行业务技术指导和人才培 训的任务，承担培养各种高级医疗专业人才的教学任务和省 市级以上科研任务。加强呼吸学科建设已成为三级医院最重 要的问题。 本标准根据国务院办公厅和卫生部（卫生计生委）《现 代医院管理制度的指导意见》、《医疗机构管理条例(2016 年修订版)》、《三级综合医院评审标准（2011 年版）》、 《三级综合医院评审临床技术标准（2011年版）》、《国家 临床重点专科呼吸内科评分标准》制定，同时参照国际现代 呼吸与危重症医学科（PCCM科）的建制和体系。PCCM 科规 范化建设的核心内容涵盖科室的部门建制、业务建制、人员 建制、设施建制、管理建制及文化建设等方面，通过广泛征 求意见后，形成本建设和评定标准的试行版（2018 年版）。 并根据我国国情，在三级医院 PCCM 科设立培育、达标、优 秀和示范单位四级标准。 三级医院呼吸与危重症医学科的部门、业务建制至少包 括专科门诊、专科病房、内科危重症监护治疗病房（MICU） 或呼吸危重症监护治疗病房（RICU）、肺功能室、睡眠呼吸
XX中医院管理制度汇编 (202X年版) 本汇编是对以前所有制定的规章制度的一 次完善和补充 , 经院长办公会审议通 过后实施 ,并编印成册 ,发至医院各部门 ,供大家在工作中遵照执行和查阅 。望在执 行中 ,本着认真负责、实事求是 ,有利于提高工作效率的原则 ,及时修订或增补 ,使之 日臻完善。 本汇编涉及的各项管理制度 , 由制度编制部门负责解释 , 自发布之日起 ,与之相 抵触的制度相应废止。 医院管理制度汇编编辑部 2024 年 9 月
