I — 61 — 第三部分 现场检查（400 分） 第一章 医院功能与任务(20 分) 一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（6 分） 评审指标细则 评审方法 评分细则 分值 (一)医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。 1.1.1.1 医院有明确的功能和任 务。 文件查阅 记录查看 1.查阅医院章程，体现明确的功能与任务(0.5 分)； 1 2.医疗诊疗科目满足医院功能与任务的需要(0.5 分)。 1.1.1.2 功能和任务符合本区域 卫生发展规划。 文件查阅 记录查看 人员访谈 1.查阅医院中长期规划是否依据自治区或所在市(县)区域卫生发 展规划制定(0.3 分)； 12.医院中长期规划目标、步骤、工作措施符合当地区域卫生发展 规划要求(0.3 分)； 3.访谈员工知晓医院的宗旨、核心理念、目标和功能定位(0.4 分)。 (二)制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。 1.1.2.1 医院制定中长期规划及 年度计划，并经职工代表 大会或院长办公会通过。 文件查阅 记录查看 1.查看医院近两个五年规划(0.4)； 12.查看医院评审周期各年度的计划(0.3 分)； 3.经职工代表大会或院长办公会通过的会议资料(0.3 分)。 1.1.2.2 医院规模和发展目标与 医院的功能任务一致。 文件查阅 记录查看 1.医院中长期发展规划和年度工作计划符合医院高质量发展的要 求，有推动“三个转变、三个提高”的具体措施，即：逐步实现 发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精 细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素 (0.5 分)； 1 2.医院规模和发展目标与医院的功能任务一致，充分体现医院的 宗旨与愿景，并采取多形式、多途径公示和宣传(0.5 分)。
— 1 — XXX人民医院 三级综合医院评审实施方案 三级综合医院评审是医院进行标准化建设的全面检查 检验，也是提升医院综合实力，保障人民群众健康和社会经 济发展，推动我院建设和发展的需要。为确保评审工作有序、 有力、有效推进，结合医院实际，特制定本实施方案。 一、指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯 彻党的二十大精神，落实新时代卫生与健康工作方针。以 《三级综合医院评审标准实施细则（2022 版）》（以下简称 《细则》）为指南，坚持医院公益性导向，树牢依法执业理 念，以提高医疗服务质量、保证医疗安全为核心，以医院等 级评审工作为动力，坚持以评促建、以评促改、评建并举、 重在内涵的方针，进一步加强医院管理、强化学科建设、提 升医疗服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。 二、目标任务 以评审为抓手，进一步推进医院管理制度化、规范化、 标准化、科学化，建立以问题为导向的医疗服务质量持续改 进的长效机制 三、组织保证 （一）为确保评审工作顺利开展，医院成立以院长为组 各分管院领导任副组长，职能科室负责人为成员的三级综合
温馨提示：本目录仅用于国家公立医院绩效监测，请勿发布至其他平台。 国临3.0（2022汇总版）主要编码国临3.0（2022汇总版）手术操作名称 类别 00.5500x008 经皮降主动脉药物洗脱支架置入术 介入治疗 00.5500x009 经皮周围动脉药物洗脱支架置入术 介入治疗 00.5500x010 经皮周围静脉药物洗脱支架置入术 介入治疗 00.5500x011 经皮尺动脉药物洗脱支架置入术 介入治疗 00.5500x012 经皮腓动脉药物洗脱支架置入术 介入治疗 00.5500x013 经皮肱动脉药物洗脱支架置入术 介入治疗 00.5500x014 经皮桡动脉药物洗脱支架置入术 介入治疗 00.5500x015 经皮上肢静脉药物洗脱支架置入术 介入治疗 00.5500x016 经皮头臂静脉药物洗脱支架置入术 介入治疗 00.5500x017 经皮外周动脉可降解支架置入术 介入治疗 00.5501 锁骨下动脉药物洗脱支架置入术 介入治疗 00.5502 股总动脉药物洗脱支架置入术 介入治疗 00.6000 表浅股动脉药物洗脱支架置入 介入治疗 00.6000x001 经皮股动脉药物洗脱支架置入术 介入治疗 00.6100x008 经皮颈总动脉球囊扩张成形术 介入治疗 00.6100x012 经皮颈静脉球囊扩张成形术 介入治疗 00.6101 经皮颈动脉球囊扩张成形术 介入治疗 00.6300x005 经皮颈动脉远端保护装置置入术 介入治疗 00.6300x006 经皮颈动脉覆膜支架置入术 介入治疗 00.6300x007 经皮颈动脉药物洗脱支架置入术 介入治疗 00.6301 脑保护伞下颈动脉支架置入术 介入治疗 00.6400x012 经皮颅外动脉远端保护装置置入术 介入治疗 00.6600x004 经皮冠状动脉球囊扩张成形术 介入治疗 00.6600x008 经皮
出院患者随访制度 为加强对随访患者的规范化管理，倡导一 体化医疗服务模式，科学指导患者的院外康复 、继续治疗,延伸医疗服务范畴，特制订出院患 者随访制度. 一、随访责任.科主任是随访的第一责任人 ，护士长、主管医师、主管护士具体根据职责 从事相应随访工作. 二、随访范围.本制度所指随访系科室对出 院患者进行的随访，医患关系办公室、医务科 、护理部等职能部门随访按照有关规定进行. 各科室要根据科室、专业病种的不同，规 定随访范围.所有出院后需院外继续治疗、康复 和定期复诊的患者，急、疑难、危重、抢救病
1 医疗质量管理目标考核标准 (非手术科室 100 分 手术科室 120 分） 项目 分 值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣 分 得 分 质 量 管 理 25 分 5 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作,建立科室质量管理小组及工作 制度，体现全面质量管理与持续改进 工作 1、 缺科室质量管理小组及制度扣 1分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问 题重复出现无改进扣 1分 2 2、每月底召开科室质控小组会议， 内容要体现全面、全过程质量管理, 有记录 1、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 0.5分 2、 缺改进工作措施记录每缺一次扣 0.5分 4 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、有 创操作 1、 发现无资格医师独立值班每发生一次扣 0。5分 2、 发现无资格医师独立会诊每发生一次扣 0。5分 3、 发现无资格医师独立手术每发生一次扣 0.5分 4、 发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0。 5分 4、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规程、 有代表科室特色及水平的技术项目 1、 有开展新技术、新业务工作培训加 5分 2、 有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 加 5 分 3、 有代表科室特色及水平的技术项目加 5分 5 5、 有“三基”培训计划 有“三基”培训落实记录 有“三基"操作考核记录 1、无“三基”培训计划扣 0。5分 2、无“三基”培训落实记录扣 1分 3、无“三基”操作考核记录扣 0。5分 5 6、临床路径落实规范 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣 1.0分 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣 1。0分 3、发
目 录 第一章 坚持医院公益性 １……………………………………………………………………………………………… 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 １…………………………… 二、医院内部管理机制科学规范 ４………………………………………………………………………………… 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 ９……………………………………………… 四、应急管理 １４……………………………………………………………………………………………………… 五、临床医学教育 ２０………………………………………………………………………………………………… 六、科研及其成果推广 ２３…………………………………………………………………………………………… 第二章 医院服务 ２６…………………………………………………………………………………………………… 一、预约诊疗服务 ２６………………………………………………………………………………………………… 二、门诊流程管理 ２８………………………………………………………………………………………………… 三、急诊绿色通道管理 ３２…………………………………………………………………………………………… 四、住院、转诊、转科服务流程管理 ３６……………………………………………………………………………… 五、基本医疗保障服务管理 ３９……………………………………………………………………………………… 六、患者的合法权益 ４１……………………………………………………………………………………………… 七、投诉管理 ４４……………………………………………………………………………………………………… 八、就诊环境管理 ４７………………………………………………………
三级医院门诊质量评价标准（试行） 一级指标 二级指标 评价要素 评价依据 一、质量保证 （一）依法执业 1.门诊开设科目与医院执业范围相符， 无超范围执业。 2.门诊人力资源配置合理，由具备执业 资质的卫生技术人员为患者提供诊疗服务。 3.建立门诊各类人员资质授权准入与退 出机制。 4.知名专家门诊专家资质符合相关规定 条件。 5.不得违规发布医疗广告，无对外出租、 承包科室。 6.医疗机构开展婚前医学检查、遗传病 诊断、产前诊断以及施行结扎手术和终止妊 娠手术的，应具备相应资质条件。 7.医疗机构开展放射诊疗活动的，应当 取得《放射诊疗许可证》并进行诊疗科目登 记。 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》 《中华人民共和国执业医师法》 《医疗机构管理条例》 《医疗机构管理条例实施细则》 《湖北省公立医疗机构知名专家诊察费管理暂行办法》 《放射诊疗管理规定》
武汉大学人民医院加强三级公立医院绩效考核 工作实施方案 为贯彻落实《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核 工作的意见》 （国办发 (2019) 4 号）精神，进一步加强和完善 公立医院管理，推进现代医院管理制度建设，促进医院高质量发 展，现就加强我院三级公立医院绩效考核工作提出以下实施方案。 一、调整患者结构 l．调整医院学科结构和床位结构：严格把控增设非手术科室 床位。 （责任部门：党政办公室、医疗部） 2．严格控制加床：先设定各病区目标值，目标值达标的科室 加床暂不调减，不达标的科室关闭加床，指标达标后可再申请加 床。 （贵任部门：医疗部、党政办公室） 3．调整患者结构：手术科室严控收治非手术患者（不以手术 为诊疗目的的患者），督查发现收治非手术病人，费用不计入科 室收入。 （贵任部门：医疗部、计财处、党政办公室） 二、提高 CM I 值 4．每月召开“基于国考指标的医疗质量与运营效率分析会”, 各相关部门参会，讨论国考指标提升工作中发现的问题，及时整 改。 （贵任部门：评审评价工作办公室、各职能部门） 5. 提高 CMI 值： (1) 医疗部测算各学科权重前 20 病组，分解国家四级及微 -2-
1 ＊＊＊＊*＊医院 医疗质量管理考核办法 为全面提高医疗服务质量，完成年度各项医疗工作任务，根据卫 生部《三级综合医院评审标准实施细则》及总医院《医疗质量管理方 案》，制定本办法。 一、医疗质量考核目的 建立科学规范的医疗质量管理考核体系，通过全程医疗质量、医 疗安全管理及医疗质量考核,强化医务人员质量意识，充分调动医务人 员工作积极性，落实各项医疗规章制度的执行,规范各级医务人员诊疗 行为，保障医疗安全，持续改进医疗质量。 二、医疗质量监督考核体系 医院设立三级医疗质量监督考核体系及医务人员自我管理。一级 质控由科室质量管理小组成员组成；二级质控由医院职能部门相关人 员（医务部、护理部、全质办、感控办、门诊部及药剂科等）组成； 三级质控由业务副院长、职能部门负责人及有临床经验、责任心强 的高级职称医、护、技人员组成；医务人员自我管理是由三级(初、 中、高职称）医师组成，履行岗位职责，逐级负责管理。 １、一级质控组织 负责科室医疗质量管理方案和业务发展计划的制订和实施，组织 医务人员落实各项规章制度；负责对科室医疗质量与安全指标如住院 重点疾病（手术）的总例数、死亡例数、两周及一个月内再住院、非 预期手术例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、 单病种质量监测指标、合理用药监测指标等进行定期分析评价;监督检
发布说明： 1.为使疾病诊断相关分组（DRG)方案更加贴近临床需求与实际，公立医院绩效考核DRG专项组对CN-DRG分 组方案进行升级。此次升级，核心组（ADRG）的分组规则与“按病组（DRG）付费2.0版分组方案”基本保 持一致；根据绩效考核目标导向和需求，通过全国病案首页数据分析后，细分组（DRGs)在2.0版基础上增 加了40组。 2.诊断相关组权重和低风险病例组是基于当年绩效考核数据和DRG分组方案测算得到的，不同年份测算结 果存在差异性。 3.根据相关工作要求，此次发布的诊断相关组权重和低风险组列表中，部分DRG组暂未展示。 4.本表仅用于国家公立医院绩效监测，请勿发布至其他平台。 诊断相关组 权重 AG19-非同胞全相合异基因造血干细胞移植 14.5 AG29-同胞全相合异基因造血干细胞移植 12.83 AG39-自体骨髓／造血干细胞移植 6.63 AH19-ECMO 或全人工心脏植入术 16.42 AH29-有创呼吸机支持≥96 小时 8.11 BB11-神经系统复合手术，伴严重合并症或并发症 7.94 BB15-神经系统复合手术，不伴严重合并症或并发症 5.16 BB21-伴出血诊断的颅脑手术，伴严重合并症或并发症 5.9 BB23-伴出血诊断的颅脑手术，伴一般合并症或并发症 4.33 BB25-伴出血诊断的颅脑手术，不伴合并症或并发症 3.34 BB31-伴肿瘤诊断的颅脑手术，伴严重合并症或并发症 6.35 BB35-伴肿瘤诊断的颅脑手术，不伴严重合并症或并发症 5.12 BB41-伴创伤诊断的颅脑手术，伴严重合并症或并发症 5.71 BB43-伴创伤诊断的颅脑手术，伴一般合并症或并发症 4.19 BB45-伴创伤诊断的颅脑手术，不伴合并症或并发症 3.26 BB51-其他颅脑相关手术，伴严重合并症或并发症 5.84 BB55-其他颅脑相关手术，不伴严重合
温馨提示：本目录仅用于国家公立医院绩效监测，请勿发布至其他平台。 国临3.0（2022汇总版）主要编码国临3.0（2022汇总版）手术操作名称 类别 00.5500x008 经皮降主动脉药物洗脱支架置入术 介入治疗 00.5500x009 经皮周围动脉药物洗脱支架置入术 介入治疗 00.5500x010 经皮周围静脉药物洗脱支架置入术 介入治疗 00.5500x011 经皮尺动脉药物洗脱支架置入术 介入治疗 00.5500x012 经皮腓动脉药物洗脱支架置入术 介入治疗 00.5500x013 经皮肱动脉药物洗脱支架置入术 介入治疗 00.5500x014 经皮桡动脉药物洗脱支架置入术 介入治疗 00.5500x015 经皮上肢静脉药物洗脱支架置入术 介入治疗 00.5500x016 经皮头臂静脉药物洗脱支架置入术 介入治疗 00.5500x017 经皮外周动脉可降解支架置入术 介入治疗 00.5501 锁骨下动脉药物洗脱支架置入术 介入治疗 00.5502 股总动脉药物洗脱支架置入术 介入治疗 00.6000 表浅股动脉药物洗脱支架置入 介入治疗 00.6000x001 经皮股动脉药物洗脱支架置入术 介入治疗 00.6100x008 经皮颈总动脉球囊扩张成形术 介入治疗 00.6100x012 经皮颈静脉球囊扩张成形术 介入治疗 00.6101 经皮颈动脉球囊扩张成形术 介入治疗 00.6300x005 经皮颈动脉远端保护装置置入术 介入治疗 00.6300x006 经皮颈动脉覆膜支架置入术 介入治疗 00.6300x007 经皮颈动脉药物洗脱支架置入术 介入治疗 00.6301 脑保护伞下颈动脉支架置入术 介入治疗 00.6400x012 经皮颅外动脉远端保护装置置入术 介入治疗 00.6600x004 经皮冠状动脉球囊扩张成形术 介入治疗 00.6600x008 经皮
发布说明： 1.为使疾病诊断相关分组（DRG)方案更加贴近临床需求与实际，公立医院绩效考核DRG专项组对CN-DRG分组方案进行升级。 此次升级，核心组（ADRG）的分组规则与“按病组（DRG）付费2.0版分组方案”基本保持一致；根据绩效考核目标导向和需 求，通过全国病案首页数据分析后，细分组（DRGs)在2.0版基础上增加了40组。 2.诊断相关组权重和低风险病例组是基于当年绩效考核数据和DRG分组方案测算得到的，不同年份测算结果存在差异性。 3.根据相关工作要求，此次发布的诊断相关组权重和低风险组列表中，部分DRG组暂未展示。 4.本表仅用于国家公立医院绩效监测，请勿发布至其他平台。 诊断相关组 AG19-非同胞全相合异基因造血干细胞移植 AG29-同胞全相合异基因造血干细胞移植 AG39-自体骨髓／造血干细胞移植 AH19-ECMO 或全人工心脏植入术 AH29-有创呼吸机支持≥96 小时 BB11-神经系统复合手术，伴严重合并症或并发症 BB15-神经系统复合手术，不伴严重合并症或并发症 BB21-伴出血诊断的颅脑手术，伴严重合并症或并发症 BB23-伴出血诊断的颅脑手术，伴一般合并症或并发症 BB25-伴出血诊断的颅脑手术，不伴合并症或并发症 BB31-伴肿瘤诊断的颅脑手术，伴严重合并症或并发症 BB35-伴肿瘤诊断的颅脑手术，不伴严重合并症或并发症 BB41-伴创伤诊断的颅脑手术，伴严重合并症或并发症 BB43-伴创伤诊断的颅脑手术，伴一般合并症或并发症 BB45-伴创伤诊断的颅脑手术，不伴合并症或并发症 BB51-其他颅脑相关手术，伴严重合并症或并发症 BB55-其他颅脑相关手术，不伴严重合并症或并发症 BC19-脑室分流及翻修手术 BD19-脊柱脊髓手术 BD29-立体定向与功能性神经外科手术 BE19-颈及脑血管手术 BE21-神经介入治疗，伴严重合并症或
医院章程 目 录 序 言 ...................................................................... 1 第一章 总 则 ...................................................... 1 第二章 医院外部治理体系 .................................. 2 第一节 举办主体的权利与义务 ....................... 2 第二节 医院的权利与义务 ........................... 3 第三章 医院内部治理体系 .................................. 4 第一节 医院党委、纪委 ............................. 4 第二节 医院领导班子 ............................... 7 第三节 医院内部机构 ............................... 8 第四章 医院员工 .................................................. 9 第五章 运行管理 ................................................ 11 第一节 基本原则 .................................. 11 第二节 决策机制 .................................. 11 第三节 激励机制 .................................. 13 第四节 监督机制 .................................
三级医院门诊质量评价标准（试行） 一级指标 二级指标 评价要素 评价依据 一、质量保证 （一）依法执业 1.门诊开设科目与医院执业范围相符， 无超范围执业。 2.门诊人力资源配置合理，由具备执业 资质的卫生技术人员为患者提供诊疗服务。 3.建立门诊各类人员资质授权准入与退 出机制。 4.知名专家门诊专家资质符合相关规定 条件。 5.不得违规发布医疗广告，无对外出租、 承包科室。 6.医疗机构开展婚前医学检查、遗传病 诊断、产前诊断以及施行结扎手术和终止妊 娠手术的，应具备相应资质条件。 7.医疗机构开展放射诊疗活动的，应当 取得《放射诊疗许可证》并进行诊疗科目登 记。 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》 《中华人民共和国执业医师法》 《医疗机构管理条例》 《医疗机构管理条例实施细则》 《湖北省公立医疗机构知名专家诊察费管理暂行办法》 《放射诊疗管理规定》
