安徽省卫生健康委员会行政规范性文件 X 安徽省卫生健康委员会发布 - 1 - 三级医院评审标准（2022 年版） 安徽省实施细则（试行） 安徽省卫生健康委员会 二〇二三年七月
2024 年三级综合医院医务科科长述职报告 尊敬的领导、亲爱的同事们： 大家好！ 2024 年，在院领导的英明领导下，在全院各科室的通力协作下，我 作为医务科科长，围绕医院的中心工作，积极履行职责，全力推动医 疗质量提升、医疗安全保障和医疗流程优化等工作。现将本人 2024 年工作情况详细汇报如下： 一、工作概况 （一）医疗质量监管 1. 构建精细化医疗质量监控体系，以《三级综合医院评审标准》 为依据，制定详细的质量检查计划。全年开展了 12 次全面检 查和 24 次专项检查。全面检查涵盖了内、外、妇、儿等各个 临床科室以及医技科室，检查内容包括病历书写质量、诊断准 确性、治疗方案合理性、护理操作规范、医院感染防控等关键 环节。每次全面检查后，组织专家团队对检查结果进行深入分 析，形成详细的检查报告。专项检查则针对特定问题，如手术 安全核查、输血管理、危急值报告等进行重点排查。通过这些 检查，发现并及时纠正医疗质量问题共 325 项，其中病历书写 不规范问题 120 项，诊疗流程不合理问题 80 项，护理质量瑕 疵问题 70 项，医院感染防控漏洞问题 55 项，确保了医疗服 务各个环节的高质量。
第 1 页 共 8 页 医疗服务能力指标手册 基于《三级医院评审标准（2025 年版）》，结合国考指标总结而成 一、收治病种数量（ICD-10 四位亚目数量） 指标定义：医院收治病种（ICD-10 四位亚目数量）数 量。 计算方法：根据 ICD-10 四位亚目，从病案首页中统计 主要诊断数量以及不同主要诊断对应收治病例数量。 指标属性：定量指标，连续监测类指标。 计量单位：个。 指标导向：监测比较。 提取建议：病案系统。 二、住院术种数量（ICD-9-CM-3 四位亚目数量） 指标定义：医院住院术种病种（ICD-9-CM-3）数量。 计算方法：根据 ICD-9-CM-3，从病案首页中统计主要 手术以及不同主要手术诊断对应收治病例数量。 指标属性：定量指标，连续监测类指标。 计量单位：个。 指标导向：监测比较。 提取建议：病案系统。 三、DRG-DRGs组数 【指标定义】 DRG-DRGs组数是指医疗机构收治病例的DRG组的总数。 【评分规则】 连续监测指标。
1 附件 3 三级中医医院评审标准实施细则（2017年版） 总体说明： 一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★ 标示），具备否决作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 第一部分 中医药服务功能（600分） 第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分） 评审指标 评审方法 评审细则 分值 1.1.1医院坚持以中医为主的发展方向,依 据医院功能与任务,确定医院发展战略。 查阅相关资料，实地考查。 医院未确定发展战略，不得分；医院发 展战略不清晰或未体现以中医为主的 发展方向，扣 1分。 2 1.1医院坚持以中医为主的发 展方向.明确医院发展战略， 有医院中长期发展规划并落 实。（5分） 1.1.2医院有重在提高中医临床疗效的中长 期发展规划，并落实到位。 查阅相关资料,并抽查 2项 具体措施的落实情况。 医院未制定中长期发展规划，或发展规 划未体现以中医为主方向，不得分；发 挥中医药特色优势的措施缺少可操作 性,扣 2分;规划未落实，每项扣 1.5分; 部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分）；未提供相应有效证据的原始资料， 每项扣 1分。 3
001 目 录 目 录 第一部分 前置要求 一、依法设置与执业………………………………………………………………………… 002 二、公益性责任和行风诚信………………………………………………………………… 003 三、安全管理与重大事件…………………………………………………………………… 003 第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据 第一章 资源配置与运行数据指标 ……………………………………………………… 006 一、数据来源……………………………………………………………………………… 006 二、本节指标设置………………………………………………………………………… 006 三、监测指标列表………………………………………………………………………… 006 第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标……………………………………………… 010 一、数据来源……………………………………………………………………………… 010 二、本节指标设置………………………………………………………………………… 010 三、监测指标列表………………………………………………………………………… 010 第三章 重点专业质量控制指标 ………………………………………………………… 015 一、数据来源……………………………………………………………………………… 015 二、本节指标设置………………………………………………………………………… 015 三、监测指标列表………………………………………………………………………… 015
1 / 5 2 三级查房制度落实情况检查清单(第三版） 版权所有，转载请注明：医管探索（公众号），word 版本下载请查阅公众号 仅供个人参考使用 检查问题 检查方式 结果 证据来源说明 1. 医疗机构是否明确“三级查房”指由不同级别医师（ 如主任医师-主治医师-住院医师）实施的查房活动？ 查阅制度文件、岗位职责 □是 □否 制度文件、岗位职责说明书 2. 是否明确科主任领导下三级查房的工作原则（下级 服从上级，所有服从科主任）？ 访谈科主任、查阅制度 □是 □否 制度文件、科主任工作记录 3. 是否书面规定各级医师的医疗决策与实施权限？ 查阅权限授权文件 □是 □否 授权文件、技术档案 4. 工作日是否每天至少查房 2 次？（抽查病历记录） 抽查近 1 周病历（≥10 份） □是 □否 病历病程记录、医嘱时间戳 5. 非工作日是否每天至少查房 1 次？ 抽查周末/节假日病历 □是 □否 同上 6. 最高级别医师（如主任医师）是否每周至少查房 2 次？ 调阅查房记录签名 □是 □否 查房记录、排班表
十八项核心制度落实情况检查表-自查自纠问题清单 版权所有，转载请注明：医管探索（公众号），word 版本下载请查阅公众号 仅供个人参考使用 02 三级查房制度 一、制度建立与管理体系（权重：15%） 1.1 制度文件完整性 医疗机构是否制定了完整的三级查房制度文件 制度文件是否明确定义了三级查房的概念和要求 是否建立了科主任领导下的三级查房管理体系 制度文件是否以官方文件形式发布 是否定期更新和修订制度文件 1.2 组织架构设置 是否明确科主任为科室医疗质量安全第一责任人 是否建立了医疗团队或医疗组管理模式 是否指定了医疗团队负责人（主诊医师、医疗组长等） 医疗管理部门是否履行监管责任 是否建立了相关委员会审核机制 二、医师级别设置与资质管理（权重：20%） 2.1 三级医师配置 是否配备了高级职称医师（主任医师/副主任医师） 是否配备了中级职称医师（主治医师） 是否配备了初级职称医师（住院医师） 三级医师配置是否能满足所有住院患者的诊疗需求
序号 章节 一级指标 二级指标 1 第一章 一、床位配置 （一）核定床位数 2 第一章 一、床位配置 （二）实际开放床位数 3 第一章 一、床位配置 （三）床位使用率 4 第一章 一、床位配置 （一）卫生技术人员数与开放床位数比 5 第一章 一、床位配置 （二）全院护士人数与开放床位数比 6 第一章 一、床位配置 （三）病区护士人数与开放床位数比 7 第一章 一、床位配置 （四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比 8 第一章 一、床位配置 （五）药学专业技术人员数与卫生专业技术人员数比 9 第一章 一、床位配置 （一）急诊医学科 10 第一章 一、床位配置 （一）急诊医学科 11 第一章 一、床位配置 （二）重症医学科 12 第一章 一、床位配置 （二）重症医学科 13 第一章 一、床位配置 （二）重症医学科 14 第一章 一、床位配置 （三）麻醉科 15 第一章 一、床位配置 （三）麻醉科 16 第一章 一、床位配置 （三）麻醉科 17 第一章 一、床位配置 （三）麻醉科 18 第一章 一、床位配置 （四）中医科 19 第一章 一、床位配置 （四）中医科 20 第一章 一、床位配置 （四）中医科 21 第一章 一、床位配置 （五）康复医学科 22 第一章 一、床位配置 （五）康复医学科 23 第一章 一、床位配置 （五）康复医学科 24 第一章 一、床位配置 （五）康复医学科 25 第一章 一、床位配置 （六）感染性疾病科 26 第一章 一、床位配置 （六）感染性疾病科 27 第一章 一、床位配置 （六）感染性疾病科 28 第一章 一、床位配置 （一）相关手术科室年手术台次数占其出院人次比例
职业病医院基本标准（二级、三级） 二级职业病医院 一、床位 住院床位总数在 100-199张。 二、科室设置 （一）临床科室：至少设有职业病科、内科、外科、眼科、 耳鼻咽喉科（应当设置听力检测室）、皮肤科、心理门诊、 康复医学科； （二）医技科室：至少设有药剂科、医学检验科、医学影 像科、病案室。 三、人员 （一）每床至少配备 0.7名卫生技术人员； （二）科室负责人至少有 1名具有主治医师以上职称的医 师； （三）至少有 3名具有副主任医师以上职称的医师，其中 至少有 1名主任医师； （四）至少有 5名具备职业病诊断资质的医师； （五）每床至少配备 0.4名护士； （六）药学、影像、检验等医技科室需按规定配备医学专 业技术人员。
— 2 — 医院三级综合医院评审考核办法 第一章 总则 为全面推进创建三级综合医院活动深入开展，使全院干部职 工增强责任心，切实将创建三级综合医院各项工作做实、做细、 做好， 确保三级综合医院评审顺利通过， 经三级医院创建领导小 组研究决定，特制定本考核办法。 第二章 考核原则 以《省三级综合医院评审标准及细则》（2018 年试用版） （ 以下简称《评审标准》）、《医院三级综合医院评审实 施方案》 (医评[2019]77 号)（以下简称《实施方案》）和《 医院三级综合 医院评审目标责任书》（以下简称《责任书》） 为依据。 一、坚持奖励与问责相结合的原则，做到有岗必有责， 权责 对等。对评审工作做出突出贡献或取得显著成绩的科室及个人予 以嘉奖， 对工作配合不力、责任心差、影响评审结果的科室及个 人予以问责处罚。 二、 坚持以问题为导向， 严格实行目标责任管理。依据《评 审标准》做到目标明确、责任落实、分级考核、奖惩兑现。 三、 每分必争， 失分必罚。在医院组织的日常督导检查、各 阶段大型自查、邀请院外专家督导检查以及上级卫生行政部门组
—2— 医院三级综合医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管 理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院 整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求 ，按照《省三级综合医院评审标准及细则（试用版）》（以下简称 为《标准》）要求，结合我院实际情况，力争三级综合医院评审 （以下简称“迎评”）顺利通过，为后续“三级甲等”医 院的创建奠定基础，特制定本实施方案。 一、指导思想 深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十 大精神，落实“健康中国”战略，积极推进医药卫生体制改革和公 立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，加强医院内部 管理，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量， 为人民群众提供优质、便捷、全方位、全周期健康服务。 二、工作目标 （一）坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵” 的方针，以三级综合医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全 院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于 日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓 好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管 理水平的持续改进。
