三级医院临床科室医疗质量管理考核标准.pdf

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1 医疗质量管理目标考核标准 (非手术科室 100 分 手术科室 120 分) 项目 分 值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣 分 得 分 质 量 管 理 25 分 5 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作,建立科室质量管理小组及工作 制度,体现全面质量管理与持续改进 工作 1、 缺科室质量管理小组及制度扣 1分 2、科室质量存在问题改进力度不够,相同质量问 题重复出现无改进扣 1分 2 2、每月底召开科室质控小组会议, 内容要体现全面、全过程质量管理, 有记录 1、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 0.5分 2、 缺改进工作措施记录每缺一次扣 0.5分 4 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格,不能独立值班、手术、有 创操作 1、 发现无资格医师独立值班每发生一次扣 0。5分 2、 发现无资格医师独立会诊每发生一次扣 0。5分 3、 发现无资格医师独立手术每发生一次扣 0.5分 4、 发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0。 5分 4、积极引进新技术、新业务,有相 关培训内容、讨论、记录和操作规程、 有代表科室特色及水平的技术项目 1、 有开展新技术、新业务工作培训加 5分 2、 有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 加 5 分 3、 有代表科室特色及水平的技术项目加 5分 5 5、 有“三基”培训计划 有“三基”培训落实记录 有“三基"操作考核记录 1、无“三基”培训计划扣 0。5分 2、无“三基”培训落实记录扣 1分 3、无“三基”操作考核记录扣 0。5分 5 6、临床路径落实规范 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣 1.0分 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣 1。0分 3、发生变异病历要进行登记,病程记录中要详细 记录并与医嘱相符,其中一项未做到扣 0。5分 4 7、重新修订科内常见疾病诊疗常规 各种手术操作常规并落实 1、未按时限要求修订诊疗常规扣 0。5分 2、未按时限要求制定各种手术操作扣 0。5分 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣 1分 医疗 文书 4 1、 有运行病历自查情况记录(每月 至少 5份) 1、无运行病历自查情况记录扣 1分 2、记录不完善扣 1分

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