<质控分析> 心内科 2024 上半年质控分析 ——《心内科 2024 上半年质控存在问题》 一、科室上半年工作数质量 （一）介入治疗与检查相关操作 上半年心内科共进行冠状动脉造影 220 余次，冠状动脉介入 治疗（PCI）180 余次，心脏电生理检查 130 余次，心脏起搏器植 入 35 次，如下图所示： （二）药物治疗与护理操作 静脉输液（含心脏药物）操作达 450次，口服药发放与指导 520 次，心电监测 680 次，如下图所示：
XX 科室 2024 年度工作总结 一、 引言 在过去的一年里，XX 科室在医院领导的正确指导下， 全体医护人员团结一心，积极应对疫情防控常态化的新 要求，不断提升医疗服务质量和患者满意度，取得了显 著的成绩。本总结旨在回顾过去一年的工作亮点、挑战 与应对策略，以及未来的发展规划。 二、工作亮点与成就 1. 医疗服务能力提升：本年度，我们科室成功引入了 XX 项新技术/疗法，如（具体技术名称），有效提高了疾病 的诊断准确率和治疗成功率。通过定期培训和考核，医 护人员的专业技能得到显著提升，患者治疗效果和满意 度均有较大幅度提高。 2. 科研与教学成果：科室成员积极参与科研项目，本年度 共发表 SCI 论文 XX 篇，其中影响因子超过 5 分的论文 有 X 篇。同时，作为教学基地，我们成功举办了 XX 次 学术讲座/培训班，培养了一批优秀的医学人才。 3. 患者服务优化：实施了 XX 项患者服务改进措施，如（具
高质量发展：医疗技术临床考核与检查 应用全套管理模板 目录 三级医院评审：医疗技术临床应用全套日常管理 ................................................................. 1 医学影像医疗质量检查标准（100分） ......................................................................... 2 医疗质量安全核心制度检查标准（100分） ..................................................................... 5 手术室医疗质量检查标准（100 分） .......................................................................... 13 检验医疗质量检查标准（100 分） ............................................................................ 16 急诊医疗质量安全检查标准（100分） ........................................................................ 21 护理质量安全检查标准（100 分） ............................................................................ 25 医院感染质量安全检查标准（100分） ........................................................................ 31
开展评审数据质量专项治理活动 实 施 方 案 （草稿） 为夯实医院评审数据管理基础，切实提升评审数 据质量，助力日常医疗质量管理效能提升，依据《三 级医院评审标准（2022 年版）实施细则》、《三级医 院评审标准（2023 年版）湖北省实施细则》（以下总 简称《实施细则》）相关数据要求，结合医院“创三 乙”的总体部署，经研究，决定开展评审数据质量专 项治理活动，制定实施方案如下： 一、专项治理范围 （一）数据范围 包括但不限于国版、省版实施细则“第二部分医 疗服务能力与质量安全监测数据”和“第三部分现场 评审”所有评审数据，并适上级评审标准政策和相关 要求动态调整。数据质量验证主要包括数据真实性、 一致性、完整性、准确性、时效性、相关性等。 （二）活动范围 全院各部门、各科室。 二、工作目标 （一）逐步建立完善医疗质量管理相关数据指标 评价体系，包括建立分月、分年台账明细，完成评审 统计周期（2021-2024 年）内所有数据的填报、自查 工作，确保数据真实，客观，可追溯，并能针对各指 标进行质控监督持续改进。
运行病例医疗核心制度检查评分标准 项目 检查内容 评分标准 三级 查房 制度 (10分 ) 1.首次病程记录于患者入院8小时内由本院经治或值班执业 医 师书写，入院记录于患者入院24小时内完成 □由非本院执业医师书写 扣5分 □未在规定时限内完 成 扣2分2.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。 □缺主治首次查房记录 扣5分 □未在48小时内完成 扣2分3.每周至少2次副高以上医师（或医疗组长，即最高级别医 师 ）、3次主治医师（即中间级别医师）查房记录。 □无相应级别医师查房记录 扣5分 □各级查房缺1次 扣2分 □各级查房缺≥2次 扣4分4.上级医师查房应记录对病史、查体有无补充、初步诊断及 诊 疗计划。 □查房记录内容过于简单 扣1分 □上级医师查房未签 名 扣1分5.危重、疑难患者、抢救患者必须有副高以上医师（或医疗 组 长）查房，应记录病情及具体诊疗意见。 □缺查房记录 扣5分 □查房记录内容过于简单 扣1分 □查房医师未签名 扣1分6.出院前应有上级医师（主治及以上）同意出院的病程记录 无上级医师同意意见 扣2分 会诊 制度 (5分) 1.普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到达。 □会诊不符合时限要求1次 扣2分 □会诊不符合时限要 求≥2次 扣4分4.外院医师会诊应注明医疗机构名称。 2.会诊申请简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由 和 目的，申请会诊医师签字。 □会诊单不规范/缺项 扣1分 3.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师科别、会诊时间及 会 诊医师签字。 □会诊记录内容不规范、缺项 扣1分 4.外院医师会诊应注明医疗机构名称。 □院外会诊记录不规范 扣1分 5.病程记录中要记录会诊意见执行情况。 □病程记录中未记录会诊意见执行情况 扣2分 分级 护理 制度 (2分) 1.医生根据护理分级标准开立级别护理医嘱。 □医嘱未开立 扣2
XX中医院管理制度汇编 (202X年版) 本汇编是对以前所有制定的规章制度的一 次完善和补充 , 经院长办公会审议通 过后实施 ,并编印成册 ,发至医院各部门 ,供大家在工作中遵照执行和查阅 。望在执 行中 ,本着认真负责、实事求是 ,有利于提高工作效率的原则 ,及时修订或增补 ,使之 日臻完善。 本汇编涉及的各项管理制度 , 由制度编制部门负责解释 , 自发布之日起 ,与之相 抵触的制度相应废止。 医院管理制度汇编编辑部 2024 年 9 月
科室医疗质量与安全管理工作计划 提纲如下： 一、科室《年度质量与安全管理工作计划》撰写提纲。 1、指导思想 以病人为中心，加强科室自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安 全，改善医疗服务，优化服务流程，提高整体医疗水平和服务能力，构建和谐医 患关系，努力为人民群众提供安全、有效、价廉、便捷的医疗服务。 2、质量与安全管理的基本原则 以病人为中心，质量为核心的原则； 全程、全员参与的全面质量与安全管理原则； 质量与安全管理持续改进的原则。 3、医疗质量与安全管理指标： （1）临床科室主要质量指标（据《三级综合医院评审标准实施细则》（以下 简称<细则>）等设置但不限于： 主要质量指标（样表） 项目 指标要求（根据医院规定填写） 计划完成值 平均住院日 （低于近三年平均值） 治愈好转率 （高于近三年平均值） 病床周转率 85%-93% 抢救成功率 ≥84%
临床科室适用 分） 受检科室： 检查时间： 检查人员： 类别 督查项目 分值 考核标准 扣分原因 得分 医疗 质量 安全 核心 制度 (40 分) 首诊负责 制度 2 现场查看：①有推诿病人或未体现危重症患者先救治再办手续的②未体现医疗活动连续性的③其 他违背首诊负责的情况；扣 1 分/例③医疗投诉：直接扣 2 分。 三级查房 制度 2 抽查 5 份病历或访谈患者：①一线医师查房工作日＜每天 2 次，非工作日＜每天 1 次②二线医师 查房＜每周 3 次③三线医师＜每周 2 次③术者未亲自在术前和术后 24 小时内查房，扣 0.5 分/ 例。 会诊制度 2 抽查 5 份病历：①每发现需会诊未请会诊扣 0.5 分/例；②会诊意见未落实、亦未写明原因扣 0.5 分/例；③会诊医师资质不符合要求扣 1 分/例④会诊不及时扣 1 分/例。 注：①②扣请会诊科室；③④扣会诊科室；多学科会诊管理参照《多学科会诊管理制度》质控。 分级护理 制度 1 抽查 5 份病历医嘱和查房：①护理级别与患者 Barthel 指数不相符，扣 0.5 分/例；②未及时根 据患者病情和（或） 自理能力变化动态调整护理级别，扣 0.5 分/例。 值班和交接 班制度 2 查看交接班记录本：①未规范填写记录本，扣 0.5 分/例；②交接班内容未包括应交接的患者， 扣 0.5 分/例；③特殊病例未执行床旁交班，扣 1 分/例。 疑难病例讨 论制度 3 查看相关记录及访谈科室人员：①科室未制定本科室疑难病例讨论范围，扣 1 分；②被访谈人员 不知晓本科室疑难病例范围扣 0.5 分；③发现需要进行讨论
病历资料修改更正制度 各科室： 根据《中医病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》 《医疗机构病历管理规定（2013 年版）》《医疗纠纷预防与处理条例》等 法规、规范要求，结合本院实际情况，特制定病历资料修改更正制度。 一、根据《医疗纠纷预防与处理条例》，患者有义务如实提供与病情 有关的信息。病历资料中的患者自述部分，应由病史陈述者注明“本人确 认以上内容真实有效”并签字确认，留作证据。 二、因医方因素对已查阅复制封存的运行病历以及归档病案的修改， 应由申请医师填写《病历资料更正声明书》（医方版），科室主任审核签 字，医院医务管理部门审核盖章，并将盖章后的《病历资料更正声明书》 （医方版）一份纳入病历存档，另一份交由申请医师。 三、非医方因素导致的病历修改，仅可申请患者自述部分的修改，并 应首先查看修改内容是否与诊疗相矛盾，由科室主任审核把关。若可能造 成诊疗过错，则无法修改。若不影响正常诊疗，则应由医师协助填写《病 历资料更正声明书》（患方版），患方人员签名并提供相关证明材料，科 室主任审核签字，医院医务管理部门审核盖章，并将盖章后的《病历资料 更正声明书》（患方版）一份及患方相关证明材料纳入病历存档，另一份 交由患方作为病历资料更正的证明。 非医方因素，医方记录部分不予修改。 四、患方签字确认的病历资料，如知情同意书、入院记录、病情告知 书、重要的医患沟通记录等，不可修改。 五、医院信息部门应确保电子病历系统应当对操作人员进行身份识别。 运行状态下的电子病历可直接在系统中修改并保存历次操作印痕，标记操 作时间和操作人员信息，医院信息部门应保证历次操作印痕、标记操作时 间和操作人员信息可查询、可追溯。 归档状态下的电子病历原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，申 请医师应根据医方或患方原因出具《病历资料更正声明书》，经医院医务
死亡病例讨论记录本 (2024 版) 目 录 一、讨论要求和记录说明 ............................................................................................. 1 二、死亡病例登记表 ..................................................................................................... 2 三、死亡病例讨论记录 ................................................................................................. 6 四、死亡病例季度总结分析评价 ............................................................................. 225 五、年度死亡病例及讨论情况总结分析评价 ......................................................... 237
1 住院患者疼痛评估与护理 一、疼痛：是实际或潜在的组织损伤所引起的不 愉快感觉和情绪体验，疼痛已成为第五大生命体征。 为了规范医务人员对疼痛的管理，确保患者的疼痛能 得到及时的评估和处理，提升患者生活质量，制定住 院患者疼痛管评估与护理。 二、疼痛评估 1.基本要求： （1）对所有住院患者进行疼痛评估； （2）遵循住院患者疼痛评估与处理流程（见附件 6）； （3）遵循预防为主、多模式镇痛的原则，对住院 患者落实镇痛措施； （4）鼓励患者及主要照护者参与疼痛管理，并给 予针对性教育； （5）评估镇痛效果及药物不良反应并处理（见附 件 5）。 2.评估内容： （1）疼痛部位、程度、性质及持续时间； （2）疼痛对功能活动及睡眠、休息的影响；
序号 章节 一级指标 二级指标 三级指标 四级指标 计算公式 1 第一章 一、床位配置 （一）实际开放床位数 （一）实际开放床位数 1.1.1.1.1实际开放床位数 一 2 第一章 一、床位配置 （二）床位使用率 （二）床位使用率 1.1.1.1.2床位使用率 分子 分母 3 第一章 二、卫生技术人员配备（一）卫生技术人员数与开放床位数比 （一）卫生技术人员数与开放床位数比 1.2.1.1.1卫生技术人员数与开放 床位数比 分子 分母 4 第一章 二、卫生技术人员配备（二）全院护士人数与开放床位数比 （二）全院护士人数与开放床位数比 1.2.1.1.2全院护士人数与开放床 位数比 分子 分母 5 第一章 二、卫生技术人员配备（三）病区护士人数与开放床位数比 （三）病区护士人数与开放床位数比 1.2.1.1.3病区护士人数与开放床 位数比 分子 分母 6 第一章 二、卫生技术人员配备（四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比 （四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比 1.2.1.1.4医院感染管理专职人员 数与开放床位数比 分子 分母 7 第一章 二、卫生技术人员配备（五）药学专业技术人员数与卫生专业技术人员数比 （五）药学专业技术人员数与卫生专业技术人员数比 1.2.1.1.5药学专业技术人员数与 卫生专业技术人员数比 分子 分母 8 第一章 三、相关科室资源配置 （一）急诊医学科 1.1年度医院固定急诊医师数在同期急诊科在岗医师总数所占的比例 1.3.1.1.1年度医院固定急诊医师 数在同期急诊科在岗医师总数所 占的比例 分子 分母 9 第一章 三、相关科室资源配置 （一）急诊医学科 1.2年度医院固定急诊护士数在同期急诊科在岗护士总数所占的比例 1.3.1.1.2年度医院固定急诊护士 数在同期急诊科在岗护士总数所 占的比例 分子 分母 10 第一章 三、
一、门（急）诊病历模板门（急）诊病历首页.............................................................................................
