住院病历出院记录书写模板 出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，是患者再次就 诊时的重要参考资料。 一、书写时限： 患者出院后 24 小时内完成。 二、主要内容： 包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院 情况、出院诊断、出院医嘱、出院带药、医师签名。 中医出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院中医诊断及 证型、西医诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、中医调护、医 师签名等。 患者入院不足 24 小时出院的，可以书写 24 小时内入出院记录。内容包括姓 名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 应特别注意如下部分的书写： 主诉：可单独书写或并入入院情况书写。 入院情况：应包含病史，主要体格检查、重要辅助检查等，辅助检查要注 意精简并归类。包含入院前患者重要的诊断治疗经过，危重病人详细记录生命 体征；若为转运病人，需记录转运时间和转运方式。注意对现病史、既往史、 个人史、月经婚育史及家族史进行归纳、总结、提炼，不可原样照抄入院记 录。 诊疗经过：应系统总结住院期间的检查和治疗情况，注意以下方面： 1.诊治过程应体现诊治思路，与上级医师首次查房、诊疗计划相呼应。根 据主要治疗疾病和并发疾病，依次进行阐述。对主要疾病和并发症的诊断提供 相应依据并对治疗和效果给予简单阐述。 2.详细记录主要化验检查、重要的影像检查和病理结果等及会诊意见。
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