1 XXX 人民医院 落实《2026 年病案管理质量控制工作改进目标》工作方案 为落实 2026 年各专业质控工作改进目标要求，聚焦病案管理专业提高住院 病案首页诊断及手术编码正确率（PIT-2026-34）核心目标，夯实医院病种管理、 临床路径管理及 DRG 绩效评估的数据基础，规范住院病案首页填写与编码工作， 提升病案首页质量及医院整体医疗质量管理水平，结合医院病案管理工作实际， 制定本实施方案。 一、工作目标 2026 年底前，实现医院住院病案首页主要诊断、其他诊断（并发症和合并 症）、主要手术和其他手术的诊断及手术编码正确率较上一年度显著提升，杜绝 漏诊、误诊、诊断无依据、手术操作无记录等问题，确保病案首页诊治信息与 病历内容高度一致，为医院疾病谱统计、DRG 分组、医疗质量安全评价及技术能 力评估提供精准、可靠的病案数据支撑。 二、组织架构与职责分工 成立病案管理专业质控工作改进小组，构建“职能部门牵头、临床科室落 实、病案科专业支撑、多部门协同”的工作机制，明确各主体核心职责。 领导小组由院医务科负责人任组长，质控科、病案科负责人任副组长，各 临床科室主任、护士长为成员，统筹方案实施、审定制度标准、协调重大问题、 监督工作落实；执行小组以病案科负责人为组长，由病案科编码员、质控员， 各临床科室病历质控医师、护士长及科室病案联络员组成，负责方案具体落地、 开展培训质控、数据分析及问题反馈。 各临床科室主任为本科室第一责任人，指定病案联络员负责日常质控、培 训传达与问题整改；病案科承担编码专业审核、编码员能力提升、建立问题台 账及临床专业指导工作；医务科与质控科联合将编码正确率纳入医疗质量考核
是否启用 启用 首页主要诊断漏填 启用 男性患者不能出现女性特有诊断 启用 女性患者不能出现男性特有诊断 启用 入院病情为“4.无”的不应作为主要诊断 启用 首页主要手术或操作名称漏填 启用 首页身份证号漏填 启用 首页身份证号错填 启用 首页新生儿出生体重漏填或错填 启用 首页新生儿入院体重漏填或错填 启用 首页其他手术或操作名称漏填或错填 启用 首页有创呼吸机使用时间漏填或错填 启用 首页入、出重症监护室时间漏填或错填 启用 首页住院费用总费用漏填或错填 启用 首页身份证号与出生日期不匹配 启用 首页年龄漏填 启用 首页入院时间漏填或错填 启用 首页出院时间漏填或错填 启用 首页入院科别漏填或错填 启用 首页出院科别漏填或错填 启用 首页门（急）诊诊断漏填 启用 首页病理诊断名称漏填 启用 首页护理等级天数漏填或错填 启用 首页是否有 31 天内再住院计划漏填或错填 启用 首页离院方式漏填或错填 启用 首页缺出院(死亡)诊断 启用 首页择期手术漏填或错填 启用 首页离院方式为“2”或“3”，拟接收医疗机构名称漏填或错填 启用 首页入院途径漏填或错填 启用 首页颅脑损伤患者昏迷时间漏填或错填 启用 首页门（急）诊医生漏填 启用 首页医师签名不能体现三级医师负责制 启用 首页科主任签名漏签或错签 启用 首页主任（副主任）医师签名漏签或错签 启用 首页主治医师签名漏签或错签 启用 首页住院医师签名漏签或错签 启用 首页质控医师签名漏签或错签 启用 首页质控护士签名漏签或错签 启用 首页责任护士签名漏签或错签 启用 首页病例分型漏填或错填 启用 首页ABO血型漏填 启用 首页Rh漏填 启用 首页肿瘤专科病人治疗记录表漏填或错填 启用 首页实际住院天数漏填 启用 首页抢救次数漏填或错填 启用 主要诊断为损伤或中毒时，首页损伤、中毒的外部原因名称漏填 启用 首页过敏药物漏填 启用
病案管理实用指南 第一章 医疗机构病案管理科室的基本设置 第一节 病案管理科室的名称属性及隶属关系 一、病案管理科室名称 二、病案管理科的设置及属性 三、隶属关系 第二节 病案管理科人员结构及配置 2 一、人员配置 二、人员结构 三、任职资格 第三节 病案管理科的主要业务范围 3 一、门（急）诊病案管理 3 二、住院病案管理 三、卫生统计 3 四、质量监控 3 第四节 办公用房与设备 一、办公用房 3 二、设备 4 第二章 医疗机构病案管理委员会章程及工作制度 第一节 病案管理委员会章程 一、总则 5 二、组织机构和运行机制 5 三、工作职责 6
├2025.3.12质控中心培训后考题.doc ├病案信息技术（初赛）1.pdf ├病案信息技术（初赛）2.pdf ├病案技能大赛部分习题回顾（1）.pdf ├病案技能大赛部分习题回顾（2）.pdf ├病案技能大赛部分习题回顾（3）.pdf ├病案技能大赛部分习题回顾（4）.pdf ├病案竞赛-入围赛题.doc ├病案竞赛-决赛试题.doc ├病案题目.pptx
1 XXX 市人民医院 病案管理工作质量管理标准及考核办法 为深入贯彻落实国家卫生健康委员会《病案管理质量控制指标（2021 年版）》 及相关法律法规要求，进一步加强医院病案管理工作的规范化、标准化建设，全面 提升病案管理质量和服务水平，保障医疗质量安全，提高医院管理效率，结合我院 实际情况，特制定本质量管理标准及考核办法。本办法是医院病案管理工作的重要 规范性文件，是病案管理科工作人员履行职责、开展工作的基本准则，也是对病案 管理科工作进行监督、考核和评价的重要依据。全院各科室、各部门及全体医务人 员都应当严格遵守本办法的各项规定，共同做好病案管理工作。 第一章 总则 第一条 目的和依据 为规范医院病案管理工作质量管理，建立科学、合理、完善的考核评价体系， 全面提高病案管理水平，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医 师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规 定》、《病历书写基本规范》、国家卫生健康委员会《病案管理质量控制指标 （2021 年版）》等相关法律法规和行业标准，结合我院病案管理工作实际，制定 本办法。本办法的制定旨在通过建立健全质量管理体系和绩效考核机制，促进病案 管理工作的科学化、规范化、精细化发展，为医院的医疗、教学、科研、管理等各 项工作提供高质量的病案信息支持。 第二条 适用范围 本办法适用于医院病案管理科所有工作人员，包括病案管理人员、编码员、统 计员、档案管理员、病案借阅员等岗位人员。同时，各临床科室、医技科室、护理
病案管理科年度工作总结 一、概述 为贯彻落实国家卫生健康委《病案管理质量控制指标（2023 年版）》文件精神，我科 紧紧围绕病案质量与效率提升，持续推进病案管理规范化、标准化、信息化建设。现将 2023 年至 2025 年度病案管理工作情况总结如下： 二、人力资源配置情况 指标名称 2023 年 2024 年 2025 年 趋势分析 住院病案管理人员月均负担出院 病历数（MER-HR-01） 320 份/ 人 310 份/ 人 295 份/ 人 ↓ 下 降 7.8% 门诊病案管理人员月均负担门诊 病历数（MER-HR-02） 1800 份/人 1750 份/人 1700 份/人 ↓ 下 降 5.6% 病案编码人员月均负担出院病历 数（MER-HR-03） 380 份/ 人 360 份/ 人 340 份/ 人 ↓ 下 降 10.5% 说明：通过优化排班、引入信息化辅助工具，人员负担逐年下降，编码质量稳步提升。 三、病历书写时效性指标 指标名称 2023 年 2024 年 2025 年 趋势分析 入 院 记 录 24 小 时 内 完 成 率 （MER-TL-01） 92.5% 94.8% 96.2% ↑ 提 升 3.7% 手 术 记 录 24 小 时 内 完 成 率 （MER-TL-02） 88.6% 91.3% 93.7% ↑ 提 升 5.1% 出 院 记 录 24 小 时 内 完 成 率 （MER-TL-03） 90.1% 92.5% 95.0% ↑ 提 升 4.9% 病 案 首 页 24 小 时 内 完 成 率 （MER-TL-04） 85.4% 89.2% 92.6% ↑ 提 升 7.2%
目 录 第一部分 单选题 .....................................................................1 第二部分 多选题 .................................................................112 第三部分 判断题 .................................................................154
4 附件 1 住院病历遴选评分要点及分值 手术科室住院病历遴选评分要点及分值 序 号 项目 分 值 评分要点 自评分 1 主诉 3 主诉简明扼要、重点突出，能导出第一诊断。 2 现病史 5 全面清晰反映本次疾病的发生、演变和诊疗过程；要求术语准确、层次分明、逻辑性强。 3 体格检查 5 项目齐全规范、与现病史相关的项目有重点描述；专科检查全面、正确。 4 首次 病程 9分 病例特点 3 对病史进行归纳总结，要点清晰，反映鉴别诊断要点。 5 拟诊讨论 3 全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断，重要的并发症和特殊问题，体现临床思维。 6 诊疗计划 3 制定规范、合理的诊疗计划，要求有针对性。 7 病程 记录 10 分 病情记录 5 及时详细的记录病情变化，包括患者的症状、体征和辅助检查结果（不能以辅助检查检验结果代替病 情记录）。转科记录、阶段小结记录符合要求。 8 分析诊治思路 5 对患者的病情及重要的异常检验检查结果有分析和处理，诊疗措施有依据，体现诊断过程与诊疗思路。 9 查房 记录 14 分 首次查房 5 记录补充的病史和查体，诊断依据和鉴别诊断，重点突出，能对下级医师的诊疗方案有必要的补充和 纠正。 10 日常查房 5 准确而详细的记录上级医师查房意见，对病情及异常检查结果有指导意见，对危重、疑难病例有进一 步病情分析和诊疗意见。 11 疑难危重讨论及 多学科讨论记录 4 出现以下四种情形时需要进行疑难病例讨论：①患者当前有明确的症状体征，但没有明确的诊断或诊 疗方案难以确定；②疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效；③非计划再次住院和非计划再 次手术；④出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。 疑难病例讨论记录内容应包括但不限于患者基本信息、讨论时间、地点、参加人（其他科室人员应注 明学科、职称）、主持人、记录人，讨论过程中各发言人发言要点，
t 品牡族仓治区人民医院 咬氏OA.E'S HOSPIT从OF G>JN«;JO ZHU应如QNOijOIJS REGION 医保飞行检查方法及应对 仁爱敬业精诚创新
