病案首页数据分析报告 病案室 发布日期：2025 年 01 月 18 日 目录 1 病案首页数据分析报告 2 2 病案首页基本指标 3 2.1 病例收治情况 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2.2 病例基本特征 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2.2.1 性别 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2.2.2 年龄 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2.2.3 婚姻状况 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2.2.4 职业 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2.3 基本监测指标 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.3.1 有无药物过敏 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
门诊病案分析报告模板 一、基本信息 1、 患者姓名：＿____ 2、 性别：＿____ 3、 年龄：＿____ 4、 就诊日期：＿____ 5、 门诊号：＿____ 二、主诉 患者本次就诊的主要症状、感受或问题，应简洁明了，突出重点。 例如：“反复咳嗽、咳痰 2 周，加重 3 天”。 三、现病史 详细描述患者症状的发生、发展过程，包括症状的特点（如频率、 程度、加重或缓解因素等）、伴随症状、治疗经过及效果等。 例如： 患者 2 周前因着凉后出现咳嗽，初为干咳，无明显咳痰。咳嗽呈阵 发性，夜间较为明显，影响睡眠。自行服用止咳糖浆（具体名称、剂 量_____）后，症状稍有缓解。3 天前，咳嗽加重，伴有少量白色黏痰 ，不易咳出，同时出现发热，体温最高达 385，伴有畏寒、乏力。在
门诊病案书写与归档制度 第一章 总则 第一条 目的和依据 为提高病案质量，规范门诊病案书写与归档工作，依据国家有关医疗文件 管理的法律法规和相关规定，订立本规章制度。 第二条 适用范围 本规章制度适用于本医院门诊部门的全部工作人员，包含医生、护士、档 案管理员等。 第三条 术语解释 1. 门诊病案：指患者就诊门诊医疗机构产生的病历、检查报告、影 像资料等相关医疗文件。 2. 归档：指将门诊病案依照肯定的管理程序整理、分类并妥当保管 的行为。 3. 病案质量：指门诊病案的完整性、准确性、规范性和合法性等方 面的综合表现。 第二章 门诊病案书写规范 第四条 病历书写规范 1. 门诊医生应依照医疗法律法规和技术规范，对患者的诊疗过程进 行认真记录。 2. 病历应包含患者的个人基本信息、主诉、现病史、既往史、体格 检查、辅佑襄助检查等内容。 3. 病历的书写应使用黑色或蓝黑色的签字笔，字迹清楚、规范，不 得使用涂改液或划掉内容，如需修改应用横线掩盖并注明修改时间和签 名。 第五条 医嘱书写规范 1. 门诊医生应遵从医疗规范，对患者的用药、检查、检验等项目进 行准确的医嘱书写。
2024 病案科及病案工作总结 （模板） 2024 年是我市医保 DIP 支付改革第 3 年，日臻成 熟的结算制度和审核规则下，定点医疗机构迎来了更 多的考验，各科室能否清楚自身在改革下所扮演角色 和必须发挥的功能，扬长补短，对医院应对变革能否 有序、稳健发展起着至关重要的决定因素。通过权衡 考虑专业优势、人才优势、人员配备情况，医院对全 体职能科室 DIP 改革应对工作重新分配，在新的改革 背景和机构职能变动下，全国 DIP 支付覆盖医疗机构 病案室也站上了史前未有的重要位置，以 ICD 编码准 确性为合理支付前提、以合理诊疗合理收费的内部自 查机制、以实现更多价值医疗为目的的医疗质量管理， 对病案编码岗、统计信息岗、质控岗都提出了更高的 要求。 在以提高医疗服务质量、支援全院信息化管理、 守护 DIP 支付健康运营为目标，以科学可持续管理为 工作指导思想，我科致力于寻求和采用高效、节本、 科学的管理方式和工作办法，以高标准，高要求，强 手段，建立科室工作制度和岗位职责，根据人员配置
病历质量的评估机制 病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在 医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面 的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个 方面，为了进一步提高我院病案质量，根据目前我院现状就病案管理作 出如下规定： 一、病案质量管理实施全程监控 1、建立、健全病案质量管理体系 医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控 小组。在业务院长的领导下，医务科、护理部、质控办负责组织对门 诊、住院病历进行检查。 业务院长 医院病案管理委员会 医务科 护理部 病案室 病案质量评审专家组 科室质控小组 医师、护士 2、建立病案质量评审专家组、质控小组（QC小组） （1）、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组，名单如下： （2）、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组 成。 3、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理：主治医师（质控医师）认真检查每份出院病历，对书 写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手 术病例(甲类手术)应重点检查，高级职称医师检查并审签。经科主任或 高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。护士长应检查与护理有关的 记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录活 动内容。 二级管理：病案室检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医
病案信息技术初中级 考试必背知识点 目 录 基础知识 ........................................................... 1 专业知识 .......................................................... 10 相关专业知识 ...................................................... 15 专业实践能力 ...................................................... 38
住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第一章 基本要求 第一条 为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信 息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、 高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民 共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定 本规范。 第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、 数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格 中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信 息、费用信息。 第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范， 项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家 计量标准和卫生行业通用标准。 第五条 住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操 作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 第六条 疾病诊断编码应当统一使用 ICD-10,手术和操作 编码应当统一使用 ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区， 1
医师病案编码技能考核试题 一、单选题 1、医疗和手术的并发症（Y40-Y84）下列选项不在此节内容中的是:（）[单选题] A、意外过量用药√ B、疗装置引起的并发症 C、正确用药的不良反应 D、手术中的意外事故 2、ICD-10 是字母+数字的树状结构，共多少章:（）[单选题] A、21 B、22√ C、23 D、24 3、可以用切开作主导词的是:（）[单选题] A、穿刺术、探查术、引流术√ B、成形术、修补术、造瘘术 C、矫正术、移植术、取出术 D、切断术、矫正术、再造术 4、ICD 全称:（）[单选题] A、国际疾病分类 B、疾病和有关健康问题的国际统计分类√
病案及编码系列培训 结业考核 基本信息：[矩阵文本题] * 省区： ________________________ 医院： ________________________ 姓名: ________________________ 岗位： ________________________ 1. 患者因人工晶体混浊，来院行人工晶体置换，主要诊断编码应选择 [单选题] * T85.903 人工晶体障碍(正确答案) Z96.101 人工晶体植入术后 T85.201 人工晶体夹持 H26.901 晶体混浊 2. 患者由于钉子崩伤继发性青光眼，损伤中毒外部原因可能在哪个编码段 [单选题] * V01-V99 W01-W99(正确答案) X00-X99 Y00-Y98
病案编码题库 1 考试时间：50分钟 总分：0分 一．单选题（共 400题，每题 0分） 1.消化液的主要功能是( ) A．分解食物中的营养物质 B．为各种消化酶提供适宜的 pH环境 C．稀释食物，有利于营养物的吸收 D．所含的黏液、抗体等有保护消化道的作用 E．以上 均是 2.造纸植物纤维的主要化学成分是( ) A．淀粉纤维素、木素 B．纤维素、矿物纤维 C．纤维素、半纤维素、木素 D．细菌纤维素、合成纤维 E．淀粉纤维素、木素、细菌纤维 素 3.并不是所有手术操作都必须编码，下列省略编码操作正确的是( ) A．切开引流，省略切开术 B．切开探查，省略切开术 C．清创缝合，省略清创术 D．内镜活检，省略内镜 E．剖腹切除，省略切除 4.糖尿病的分类，无论是在 ICD－9中或是在 ICD－10中，其亚目轴心都是( ) A．病因 B．病理 C．部位 D．临床表现 E．实验室检查 5.病案质量的组织管理中由病案科工作人员进行的质量监控是属于( ) A．一级质量监控 B．二级质量监控 C．三级质量监控 D．四级质量监控 E．全面质量监控 6.在中枢部，神经元的胞体和树突聚集的部位称( ) A．灰质 B．白质． C．神经核 D．神经节 E．纤维束 7.电子病案中采用第三方机构发放包含时间信息的电子证书方案，为医疗文件烙上时间和第 三机构的印记，是更为有效地保护电子病案的( ) A．安全性 B．完整性 C．原始性 D．唯一性 E．科学性 8.在 ICD－10第三卷书中，解剖部位及表明疾病性质的形容词( ) A．永远作为主导词 B．一般作为主导词 C．一般不作为主导词 D．优先作为主导词 E．经常作为主导词 9.用计算机进行病案管理，最重要的索引方法是( ) A．住院号索引 B．患者姓名索引 C．诊断索引 D．出院时间索引 E．住院科室索引 10.在下列诊断中，一般不能作为主要诊断的是
医疗类 病案管理员 【问题预测】 一、专业知识 1.病案管理中，病历回收的具体要求是什么？（考过 256次） 2.详细说明病案整理过程中的要点。（考过 297 次） 3.ICD 编码中，肿瘤编码的规则有哪些？（考过 188 次） 4.如何对病案进行科学的分类和归档？（考过 203次） 5.简述病案首页的重要信息有哪些？（考过 174 次） 6.对于手术记录在病案中的管理要点是什么？（考过 211次） 7.解释一下什么是病案质量控制？（考过 256 次） 8.如何确保病案借阅过程中的合规性？（考过 126次） 9.在疾病分类编码时，遇到不明确的诊断该如何处理？（考过 307 次） 10.谈谈病案管理与医疗质量管理的关系。（考过 149次） 二、工作经验 11.描述一次处理大量紧急病案的经历及你的应对方法。（考过 175 次） 12.在以往工作中，如何确保病案信息的及时更新？ 13.举例说明如何解决病案数字化过程中的技术难题。
1 新版病案首页与医疗 质量指标的解析 目录 一、病案首页修订目的 二、病案首页解读 三、病案首页与医疗指标 四、病案首页常见的问题 五、病案书写对医疗质量指标的影响
1 病案信息技术-（中级） 基础知识 单元 细目 知识点 要求 一、概论 1.前言 （1）病案的定义 （2）病案质量的三个标准（合格\良好\优秀） （3）病案管理的定义 （4）病案管理学的定义 熟练掌握 2.病案信息的 作用 （1）备忘作用 （2）备考作用 （3）守信作用 （4）证据作用 熟练掌握 熟练掌握 熟练掌握 熟练掌握 3.病案管理的 发展历史回顾 （1）中国病案与病案管理发展史 （2）国外病案发展回顾 掌握 4.病案管理教 育 （1）中国病案管理教育发展史 （2）国外病案管理教育发展史 掌握 5.病案管理工 作的基本范畴 （1）收集 （2）整理 （3）加工 （4）存储 （5）质控 （6）服务 熟练掌握 熟练掌握 熟练掌握 熟练掌握 掌握 掌握 6.各类人员对 病案的职责 （1）医院管理人员 （2）医师 （3）护士 （4）医技人员 （5）病案管理人员 （6）医学统计人员 （7）计算机专业人员 （8）患者 熟练掌握 7.病案管理的 发展趋势 （1）医院经营管理 （2）医疗纠纷和法律案件 （3）卫生信息管理 （4）电子病历 （5）专业人才的需求 掌握 8.病案管理学 术组织 （1）中国医院协会病案管理专业委员会 （2）国际病案组织联合会（IFHRO） 掌握
病案信息技术(主管技师)：病案信息技术基础知识考试题 1、单选 下列防治空气污染对病案造成危害的措施中，不正确的做法 是（） A.病案库房应建筑在空气流通，远离污染源的地区 B.病案库房要尽量多开窗户，以利于通风换气 C.使用空气调节设备净化库房空气 D.提高库房周围绿化覆盖率 E.建立健全管理规章制度 本题答案：B 2、单选 社区病案不同于医院病案之处在于（） A.社区病案是一份医疗档案 B.社区病案是患者到医院治疗的过程记录 C.社区病案应是居民健康档案 D.社区病案是患者各种医疗的历史记录 E.社区病案能够反映医生诊疗水平 本题答案：C 3、单选 下列病案的形成方式中，缺乏对个别问题进行描述的空间，使医务人 员感觉很受格局限制的是（） A.一体化病案 B.资料来源定向病案 C.结构病案（表格病案） D.问题定向病案 E.以上均不对 本题答案：C 4、单选 下列关于纤维素性炎的叙述正确是（） A.以中性粒细胞大量渗出为特征 B.出现机化以后便引起纤维素性粘连 C.好发于浆膜、黏膜和肺 D.大量纤维素渗出时，可溶解吸收 E.咽白喉时，假膜与黏膜损伤处联系松散，易剥脱 本题答案：C 本题解析：纤维素性炎是以渗出液中含有大量纤维素为其特征，好发 于浆膜、黏膜和肺。大量纤维素渗出易发生机化。当咽白喉时，假膜 牢固附着于黏膜面，不易脱落。 5、单选 除以纸张作为载体的病案外，另一种交给患者携带的医疗记 录是（）
1 病案信息技术考试 400 题 1、广义病案管理的含义：D A 归档 B 提供服务 C 物理性质的管理 D 卫生信息管理 E 分析统计 2、 狭义的病案管理是指 C A 卫生信息管理 B 仅对病案的回收、整理 C 对病案物理性质的管理 D 包含信息的加工、利用 E 建立首页信息系统 3、病案管理学是一门 B A 基础学科 B 实用性的边缘学科 C 临床医学 D 基础医学 E 以上都不对 4、下面哪个不是病案信息的作用 C A 医疗作用 B 医院管理作用 C 参考作用 D 医疗付款作用 E 历史作用 5、病案的医疗作用主要是:A A 备忘 B 备考 C 参考 D 备份 E 以上都不是 6、相关疾病的诊断分组简称: B（其中 s 应该是小写的） A、DRG B、 DRGS C 、PPS D、 PPG E、 DRGSP 7、预付收费简称: C A、DRG B、 DRGS C 、PPS D、 PPG E、 DRGSP 8、病案的载体可以是 C A 图表 B 文字 C 光盘 D 录音 E 以上都不是 9、 关于资料，以下哪一个说法是错误的 D A 资料是未经加工的原始材料 B 有的原始资料具有信息功能 C 信息通常从资料的加工获得 D 资料本身就具有信息的特征 E 管理信息不能直接从病案资料中获得 10、我国现代病案管理开始于：E A1886 B 1902 C1909 D1920 E1921 11 我国最早的病案记录是在公元 200 前西汉的淳于意，史记扁鹊仓公列传记录了他写的病 案 25 例，称为：D A 病案 B 病历 C 肪案 D 诊籍 E 医案 12、病案管理学涉及多个相
病案信息技术基础知识考试重点梳理（最新最全） 第一章 病案管理学概论 第一节 病案管理的有关定义 1、病案与病历的区别在于前者是指完成或暂时完成的医疗活动的医疗记录，后者是指尚在医疗过程中 的医疗记录。 2、记录患者健康状况的记录可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。 3、病案的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。 4、病案的称谓已不再是仅指医疗记录，而是指更为广义的健康记录。发达国家在 20 世纪 90 年代开始 使用这一名称。 5、一份合格的病案能准确回答谁为什么在什么地方怎么样了，同时保证记录的完整性、及时性和准确 性 一份好的病案，除具有完整性、及时性和准确性外，记录内容能够确定患者身份，支持医生的诊断， 评判医疗的合理性 一份高质量的病案则应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医 疗的措施等 6、狭义的病案管理是指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和 提供等工作程序 广义的病案管理是指卫生信息管理，指不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进行 深加工，提炼出信息：建立索引系统、分类加工、分析统计、资料质量监控、提供高质量卫生信息服务。 7、病案管理学 概念：研究病案发生、发展、信息转化、信息系统运行规律，是一个实用性的边缘学科。 涉及学科：除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还涉及基础医学、临床医学、流行病学、 心理学、组织管理学、统计学、计算机技术、相关专业和国家政策及法律法规等。 研究对象：病案管理、病案部门组织、专业技术、方法和标准。 第二节 病案信息的作用 1、病案具有的信息作用主要是那些能直接供医疗服务的资料。病案管理作用通常需要通过对病案资料 的统计加工才能发挥作用。 2、病案的医疗作用主要是备忘。 病案对临床研
