泰州市病案质控中心-关于开展2025年全市全市死亡病案专项质控的通知

4 附件 1 住院病历遴选评分要点及分值 手术科室住院病历遴选评分要点及分值 序 号 项目 分 值 评分要点 自评分 1 主诉 3 主诉简明扼要、重点突出，能导出第一诊断。 2 现病史 5 全面清晰反映本次疾病的发生、演变和诊疗过程；要求术语准确、层次分明、逻辑性强。 3 体格检查 5 项目齐全规范、与现病史相关的项目有重点描述；专科检查全面、正确。 4 首次 病程 9分 病例特点 3 对病史进行归纳总结，要点清晰，反映鉴别诊断要点。 5 拟诊讨论 3 全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断，重要的并发症和特殊问题，体现临床思维。 6 诊疗计划 3 制定规范、合理的诊疗计划，要求有针对性。 7 病程 记录 10 分 病情记录 5 及时详细的记录病情变化，包括患者的症状、体征和辅助检查结果（不能以辅助检查检验结果代替病 情记录）。转科记录、阶段小结记录符合要求。 8 分析诊治思路 5 对患者的病情及重要的异常检验检查结果有分析和处理，诊疗措施有依据，体现诊断过程与诊疗思路。 9 查房 记录 14 分 首次查房 5 记录补充的病史和查体，诊断依据和鉴别诊断，重点突出，能对下级医师的诊疗方案有必要的补充和 纠正。 10 日常查房 5 准确而详细的记录上级医师查房意见，对病情及异常检查结果有指导意见，对危重、疑难病例有进一 步病情分析和诊疗意见。 11 疑难危重讨论及 多学科讨论记录 4 出现以下四种情形时需要进行疑难病例讨论：①患者当前有明确的症状体征，但没有明确的诊断或诊 疗方案难以确定；②疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效；③非计划再次住院和非计划再 次手术；④出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。 疑难病例讨论记录内容应包括但不限于患者基本信息、讨论时间、地点、参加人（其他科室人员应注 明学科、职称）、主持人、记录人，讨论过程中各发言人发言要点，讨论结论（主要是指后续诊疗方 案）主持人审核签字。讨论结论记入病历。 12 会诊记录 2 如患者所患疾病超出执业范围，应请求会诊或严格按照该疾病的诊疗规范实施诊疗。会诊申请应简要 载明患者病情、诊疗情况、会诊理由和目的。会诊医师资质与会诊时间符合规定，会诊意见有针对性， 会诊意见及执行情况在病程中有记录。 13 围术 期 记录 术前评估及准备 3 评估项目齐全，完成各项检查、会诊等术前准备工作。 14 术前小结、讨论 记录 4 围绕着术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查 看患者相关情况等进行小结。