XXX人民医院医疗质量管理办法 目 录 第一章 总则 ...................................... - 1 - 第二章 组织分工 .................................. - 1 - 第三章 考 核 ..................................... - 2 - 医务人员个人考核 .............................. - 2 - 终末病历质量考核 ............................. - 10 - 门急诊病历质量考核标准 ....................... - 10 - 药事管理质量考核 ............................. - 11 - 科室医疗质量管理考核（ 100 分制） ............. - 14 - 第四章 奖 惩 .................................... - 16 - 第五章 附 则 .................................... - 17 -
第1页共24页 医疗质量管理和持续改进计划 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善 、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标 准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制 度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质 、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和 持续改进方案。 一、医疗质量管理____ 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量 管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医 疗质量管理的第一责任人。 质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行使医疗质量管理 的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价 和改进措施。 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质 量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范 ，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第 一责任人。 医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每 一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。 医院实行医疗质量管理三级质控，实行责任
- 2 - 《XX省病历质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定 标准、住院病历质量评定标准。 一、病历质量评级及评分规则 （一）门（急）诊病历质量评定标准 总分 10分，质控结果≥8分为合格病历。 （二）住院病历质量评定标准及细则 1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和归档病历进行质 量评价。 2.归档病历质量评分总分 100 分， 质量检查结果≥ 90 分 为甲级病历；大于 75 分且小于 90 分为乙级病历；≤75 分为丙 级病历。一份病历中存在一项乙级病历条款者，则判定为乙级病 历。一份病历中存在三项及以上乙级病历条款者，或者存在一项 丙级条款者，则评定为丙级病历。 甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。病案质 量综合评定甲级率≥90%。 3.病历质量检查时，发现丙级病历和乙级病历必须将问题单 列，同时以 1份丙级病历扣 25分、1份乙级病历扣 10 分的计分 方式进行整体病历质量评价。 4.运行病历满分 90分（减除首页及基本要求各 5 分），评价 后换算成 100分再评病历等级，等级标准同归档病案。 5.住院护理文书质量评分：总分 100 分，折算 10 分，纳入 整体住院病历质量评定 。 （三）病历质量评级条款 丙级病历条款 18 项,乙级病历条款 16 项。
-2- XX市人民医院电子病历质量控制管理制度 一、目的 进一步规范医疗行为，保障医疗安全，培养临床医务人 员科学、严谨的思维方式，全面促进全院医疗质量和病历书 写质量的提高。 二、适用范围 临床科室 三、电子病历的质量管理标准 以国家卫生计生委《病历书写基本规范卫医政发〔2010〕 11 号》为基准，参照《XX省病历书写基本规范》、《XX市人民 医院病历书写规范》进行。 医疗电子病历的书写人员参照《XX省住院病历质量检查 评分表（2014 版）》、《XX省住院运行病历检查标准》 〔2017〕2 号进行病历的质量控制评价。 四、电子病历质控的重点内容： 1．病历资料的完整性； 2．病历完成的及时性； 3．核心制度的落实情况； 4．病情记录真实性、准确性； 5．知情同意谈话、签字的规范性； 6．重要讨论、会诊和三级查房等记录的内涵质量； 7．诊疗的合理性。
护理部质量评价体系与考核标准 评价指标 评价要点 评价方法 分值 组织架构 10 分 1. 实行主管院长领导下的护理部主任-科护士长-护士 长三级管理体系，组织架构清晰，职责明确 2. 有健全、完善的护理业务管理体系，实行分级、分 类管理，保障有效健康运行，不断提升护理业务水 平 查阅护理部台账，查看组织体系架 构，架构不全扣 2分，无组织架构不 得分 看制度文本，访谈护士长，了解其对 医院护理管理体系的认识。制度不全 扣 3分，护士长对相关内容不了解扣 2分 5 5 日常工作 20 分 1. 每周科室例会，并有记录 2. 职工出勤在岗，符合医院人事部门规定 3. 团队工作气氛好，工作效率高 4. 职能部门效能满意度测评良好 查阅各种会议记录，现场查看，组织 对护理部的工作效能满意度测评。一 项不符扣 2～5分 5 5 5 5 制度建设 30 分 1. 有完整的医院护理管理制度体系，包括各级护理人 员岗位工作职责、护理管理工作制度等，定期组织 修订，保证制度执行 2. 有完整的护理人员培训考核制度，包括新护士岗前 培训、规范化培训，临床护士分层次培训制度及方 案 3. 建立和健全护理人力资源管理的相关制度 4. 有完整的护理专业质量标准并定期修订 5. 有护理风险预案 查阅台账，看相关制度的完整性及修 订情况，相关制度不完善扣 3分；未 及时修订扣 2分 访谈护士长及护士，了解对护理相关 制度的理解。护士长及护士对相关内 容不了解扣 2～5分 5 10 5 5 5 执行力 40分 1. 根据国家卫计委及省、市卫计委相关政策制定医院 护理事业发展的实施细则，报院领导批准后执行， 有与医院发展相适应的护理部长期发展规划及年度 工作计划 2. 护理人力资源管理：严格执行“中华人民共和国护 士管理条例”的相关规定，有相应的护士准入制度， 保证依法执业；制定各护理单元护士人力的配置标
项目 扣分分值 1.1.1 ★篡改、伪造病历。 单项否决丙级 1.1.2 ★病历书写内容与客观事实不一致。 单项否决丙级 1.1.3 ★在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历。 单项否决丙级 1.1.4 病历记录缺页或含有非患者本人病历内容。 乙级 1.2 病历修改应留痕，修改处注明修改日期及修改人 签名。 1.2.1 病历修改未留痕，无修改时间、修改人签名。 乙级 1.3 医疗记录与护理记录内容相一致。 1.3.1 医疗记录与护理记录内容不一致。 乙级 1.4.1 病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认。 2/次 1.4.2 医师签名不全或签名无法辨认，医学术语使用或书写不 规范。 2/项 1.5.1 病历不整洁（严重污迹、页面破损）。 2/处 1.5.2 病历中有错别字或病历续页无姓名、住院号、页码号。 1/项 1.6 不合理复制病历内容是指首次病程记录病例特点 与入院记录、 现病史完全相同；拟诊讨论部分重 复病例特点；2次以上病程记录完全相同； 同科 同种疾病拟诊讨论内容完全相同。 1.6.1 病历内容存在不合理复制。 2/项 1.7 病历书写应严格按照行业准入条件（机构、人员 、技术和设备)执行。 1.7.1 ★未按照行业准入条件执行。 单项否决丙级 1.8 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应 当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。 1.8.1 ★实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在 本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 单项否决丙级 2.1 首页项目填写完整、正确、规范。 2.1.1 ★首页空白。 单项否决丙级 2.2 产科或新生儿科有新生儿出生（入院）体重。 2.2.2 产科或新生儿科无新生儿出生（入院）体重。 2 省住院病历质量评定标准（2023年版） 出院科室： 病案号： 出院时间： 住院医师： 主/副主任医师： 基本要求
目 录 第一部分 技能操作与质量评价 体温测量工作流程 脉搏测量工作流程 呼吸测量工作流程 血压测量工作流程 手卫生工作流程 倒取无菌溶液工作流程 无菌手套使用工作流程 静脉输液工作流程 静脉注射工作流程 静脉输血工作流程 静脉留置针工作流程 静脉采血工作流程 肌肉注射工作流程 皮下注射工作流程 皮内注射工作流程 “T”管引流护理工作流程 膀胱冲洗工作流程 备皮工作流程 鼻饲工作流程 冰袋冷敷工作流程 温水／酒精擦浴工作流程 除颤工作流程 动脉采血工作流程 女患者导尿工作流程 男患者导尿工作流程 更换尿袋工作流程 更换液体工作流程 大量不保留灌肠工作流程 氧气吸入工作流程 经口鼻吸痰工作流程 经气管插管／气管切开吸痰工作流程 口腔护理工作流程 口服给药法工作流程 胃肠减压工作流程 雾化吸入工作流程 氧气雾化吸入工作流程 心电监测工作流程 输液泵使用工作流程 胰岛素泵使用 血糖监测工作流程 胸腔闭式引流护理流程 穿脱隔离衣工作流程 拍背排痰工作流程 铺备用床工作流程 卧床病人更换床单位工作流程 患者约束工作流程 会阴消毒工作流程 脑室引流护理流程 光照治疗工作流程 新生儿脐部护理流程 听诊胎心音工作流程 早产儿暖箱应用工作流程 造口护理工作流程 心肺复苏工作流程 压疮预防及护理工作流程 预防患者跌倒工作流程 轴线翻身工作流程
开展评审数据质量专项治理活动 实 施 方 案 （草稿） 为夯实医院评审数据管理基础，切实提升评审数 据质量，助力日常医疗质量管理效能提升，依据《三 级医院评审标准（2022 年版）实施细则》、《三级医 院评审标准（2023 年版）湖北省实施细则》（以下总 简称《实施细则》）相关数据要求，结合医院“创三 乙”的总体部署，经研究，决定开展评审数据质量专 项治理活动，制定实施方案如下： 一、专项治理范围 （一）数据范围 包括但不限于国版、省版实施细则“第二部分医 疗服务能力与质量安全监测数据”和“第三部分现场 评审”所有评审数据，并适上级评审标准政策和相关 要求动态调整。数据质量验证主要包括数据真实性、 一致性、完整性、准确性、时效性、相关性等。 （二）活动范围 全院各部门、各科室。 二、工作目标 （一）逐步建立完善医疗质量管理相关数据指标 评价体系，包括建立分月、分年台账明细，完成评审 统计周期（2021-2024 年）内所有数据的填报、自查 工作，确保数据真实，客观，可追溯，并能针对各指 标进行质控监督持续改进。
