XX 医院医疗质量安全专项整治行动方案 为贯彻落实《关于印发医疗机构医疗质量安全专项整治行动 方案的通知》，进一步加强医疗质量管理，保障患者安全，提升 医疗服务水平，我院拟开展以“强化质量意识，筑牢安全防线” 为主题的医疗质量安全提升活动。通过为期一年的专项集中整治 活动，压实各科室主体责任，堵塞管理漏洞，强化制度执行，提 升风险防控能力，切实保障患者安全与就医体验。 一、活动主题 强化质量安全意识，筑牢医疗安全防线 二、活动目标 1、全面排查医疗安全隐患，完善质量安全管理制度。 2、提升医务人员医疗安全意识和风险防范能力。 3、优化医疗服务流程，降低医疗差错及不良事件发生率。 4、构建医患沟通桥梁，提高患者满意度。 三、工作阶段安排 2025 年 7 月–2026 年 6 月，为期一年 阶段 时间 核心任务 启动阶段 2025 年 7 月 召开全院动员会，印发方案；成立专项领 导小组（院长任组长），明确整治内容和 要求，启动各专项小组工作计划。 自查自纠 2025 年 8 月-9 月 对照整治内容，组织全面开展自查自纠，
附件 1 超声诊断专业医疗质量控制指标 （2022 年版） 一、超声医师月均工作量(US-HR-01) 定义：单位时间内，每名超声医师每月平均承担的工作 量。 计算公式： 超声医师月均工作量= 超声科年总工作量 超声医师数×12个月 说明： 1.超声科年总工作量是指超声科医师发出的超声报告 单总数量。 2.超声医师是指取得《医师执业证书》，在本机构专职 从事超声诊疗工作且每年工作天数不少于 6 个月的医师。 意义：反映超声医师的工作负荷水平。 二、超声仪器质检率（US-EQ-01） 定义：单位时间内，完成质检的超声仪器数占同期本机 构在用超声仪器总数的比例。 计算公式： 超声仪器质检率= 单位时间内完成质检的超声仪器数 同期本机构在用超声仪器总数 × 100% 说明：超声仪器质检是指每年由国家认定的计量检测机
1 ***市人民医院 医疗质量安全管理制度 ***人民医院 编制 2023 年 9 月 8 日 目 录 第一部分核心制度 YL-HXZD-001 首诊负责制……………………………………………………………………6
病历质量奖惩制度 一 目的 为进一步提高我院医疗水平，确保医疗质量和医疗安全，杜绝医疗差错和重大缺 陷的发生，规范医护人员病历书写，充分调动科室及病历质控人员的主动性和积 极性，做到奖罚分明，特制定本制度。 二 范围 本制度所指范围为医院各临床科室。 三 工作程序 1 病理等级评定标准： 以《河北省中医病历书写规范》为病历书写的基本要求，在《河北省中医住院病 历书写质量评定标准》基础上制定我院《终末病历书写质量评定标准》。 1.2 优秀病历评定：根据我院《终末病历书写质量评定标准》评为甲级病历且评 分在 95 分以上，及由科室推荐的诊断治疗规范、记录详细完整、具有较高内涵 质量的病历，参加医院每年组织的优秀病历评选，最终得分大于 95分的病历。 1.3 不合格病历的评定：住院病历按照我院《终末病历书写质量评定标准》评分 大于 90分为甲级病历，大于 80分小于等于 90分为乙级病历，小于等于 80分为 丙级病历，单项否决病历及丙级病历为不合格病历。 2 奖励规定 2.1 科室当月病案甲级率达到 100%，科室绩效加 0.5分。 2.2 3日归档率≥90%，科室绩效加 0.5分。 2.3 甲级病历且评分在 95分及以上，每份病历奖励 100元。 3 处罚规定 3.1 病历首页 3.1.1单项质控指标<90%，扣罚科室绩效 0.5分。 3.1.2每空项一处，扣罚责任人 100元。 3.1.3每填写错误一处，扣罚责任人 100元。 3.1.4主诊断选择错误或填写错误,每份扣罚住院医师 200元。 同一错误每重复 1次，处罚翻倍;重复 2次，扣除该份病历科室收入。
— 1 — XX中医院住院病历质量评定标准（2024 年版） 1. 病历 基本 要求 （5分） 1.1 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 1.1.1 ★篡改、伪造病历。 单项否决丙级 1.1.2 ★病历书写内容与客观事实不一致。 单项否决丙级 1.1.3 ★在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历。 单项否决丙级 1.1.4 病历记录缺页或含有非患者本人病历内容。 乙级 1.2 病历修改应留痕，修改处注明修改日期及修改人签名。 1.2.1 病历修改未留痕，无修改时间、修改人签名。 乙级 1.3 中、西医医疗记录与护理记录内容相一致。 1.3.1 中、西医医疗记录与护理记录内容不一致。 乙级 1.4 病历书写应规范使用中、西医学术语，文字工整，字迹清晰 ，表述准确，语句通顺，标点正确。各种签 名要清楚能辨认 。 1.4.1 病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认。 2/次 1.4.2 医师签名不全或签名无法辨认，中西医医学术语使用或书写不 规范。 2/项 1.5 各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年龄、病室、床号、 诊断、病历号、日期、项目等病人基本信息）。 1.5.1 病历不整洁（严重污迹、页面破损）。 2/处 1.5.2 病历中有错别字或病历续页无姓名、住院号、页码号。 1/项 1.6 不合理复制病历内容是指首次病程记录病例特点与入院记录、 现病史完全相同；拟诊讨论部分重复病例特点；2次以上病程记 录完全相同；同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同。 1.6.1 病历内容存在不合理复制。 2/项 1.7 病历书写应严格按照行业准入条件（机构、人员、技术和设备 ）执行。 1.7.1 ★未按照行业准入条件执行。 单项否决丙级 1.8 实习、试用期及未经授权的医务人员书写的病历，应当经过本 医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 1.8.1 ★实习、试用期及未经授权的
1 XXX 市人民医院 病案管理工作质量管理标准及考核办法 为深入贯彻落实国家卫生健康委员会《病案管理质量控制指标（2021 年版）》 及相关法律法规要求，进一步加强医院病案管理工作的规范化、标准化建设，全面 提升病案管理质量和服务水平，保障医疗质量安全，提高医院管理效率，结合我院 实际情况，特制定本质量管理标准及考核办法。本办法是医院病案管理工作的重要 规范性文件，是病案管理科工作人员履行职责、开展工作的基本准则，也是对病案 管理科工作进行监督、考核和评价的重要依据。全院各科室、各部门及全体医务人 员都应当严格遵守本办法的各项规定，共同做好病案管理工作。 第一章 总则 第一条 目的和依据 为规范医院病案管理工作质量管理，建立科学、合理、完善的考核评价体系， 全面提高病案管理水平，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医 师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规 定》、《病历书写基本规范》、国家卫生健康委员会《病案管理质量控制指标 （2021 年版）》等相关法律法规和行业标准，结合我院病案管理工作实际，制定 本办法。本办法的制定旨在通过建立健全质量管理体系和绩效考核机制，促进病案 管理工作的科学化、规范化、精细化发展，为医院的医疗、教学、科研、管理等各 项工作提供高质量的病案信息支持。 第二条 适用范围 本办法适用于医院病案管理科所有工作人员，包括病案管理人员、编码员、统 计员、档案管理员、病案借阅员等岗位人员。同时，各临床科室、医技科室、护理
2023 年一季度医疗质量自查报告及整改措施 为了加强医院质量管理我院对重点科室、重点部门进行了全面 的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下 一、存在问题： (一)某些医疗管理制度还有落实不到位 个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、 查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不 能很好的落实。 (二)抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素。 (三)住院病历书写中还存在的问题 1、字迹渣草，有涂改，姓名不相符等精况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内 容分析少，过于形式化。 3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等 自费项目未签知情同意书。 二、整改措施 (一)进一步加强质量安全教育。 提高医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识 而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，
考核部门： 考核人签名： 1 临床医疗各科室医疗质量通用考核表(200分） 科室: 日期： 得分： 考核内容 考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题 1、依法执业 抽查的病历中,发现有不具备独立执业的人员或 超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。 10 2、认真履行岗位职责， 遵守劳动纪律 迟到一人扣 1分，迟到达半小时扣 2分；经查擅 离职守扣 5分；旷工与擅离职守，另行处理. 10 3、行为规范 以病员投诉核实为准,态度不好一次扣 2分,吵架 扣 5分并另行处理。 5 4、执行首诊负责制，无 推诿、拒诊、遗弃病人 查实扣 5分，情节严重报院办公会讨论处罚 5 5、知情告知 3日内无医患沟通及记录，每次扣 2分,记录简单 不全面扣 2分，缺相关知情同意书每次扣 5分， 可以倒扣 15 6、医疗技术准入 凡擅自开展新技术、新项目，查实扣 5分，另报 院办公会讨论处罚 5 7、合理用药 重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每 项扣 1分；抗菌素不合理联合使用扣 1分；选用 抗菌药物不当扣 1分。药品比例超标按医院相关 文件执行 5 8、合理检查 查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征 的检查项目，每项扣 1分;特殊检查未征得病员及 家属同意扣 1分；查当月 CT、X光片，阳性率＜70% 分别扣 1分 10 9、合理治疗 查阅病历，无适宜治疗计划扣 1分；特殊治疗未
1 XXX 市人民医院 《手术质量安全提升三年行动》工作总结 为深入贯彻落实“健康中国”战略部署，扎实推进平安医院建设向纵深发展， 全面筑牢医疗质量安全底线，切实保障人民群众生命健康权益，根据《国家卫生 健康委办公厅关于印发手术质量安全提升行动方案（2023—2025 年）的通知》 （国卫办医政发〔2023〕10号）文件精神，结合我院作为区域医疗中心的功能定 位与发展实际，于 2023年 11月正式启动手术质量安全提升三年专项行动。三年 来，我院坚持以患者为中心，以问题为导向，以制度为保障，以创新为动力，系 统谋划、精准施策、闭环管理，推动手术质量安全管理体系不断完善、管理能力 持续提升，各项工作取得阶段性显著成效。现将工作总结如下： 一、工作背景与总体目标 （一）工作背景 当前，我国医疗健康事业正处于高质量发展的关键转型期，手术质量安全作 为医疗服务的核心环节，既是衡量医院诊疗水平、管理效能的重要标尺，也是保 障患者生命健康、维护医疗行业公信力的核心基石。国家卫生健康委部署开展手 术质量安全提升行动，旨在聚焦手术全流程管理中的薄弱环节，破解资源配置不 均、流程衔接不畅、风险防控不精准等突出问题，构建标准化、规范化、精细化 的手术质量安全管控体系。我院立足 XXX市及周边区域医疗服务需求，直面既往 手术管理中存在的精细化程度不足、多学科协作机制不健全、信息化支撑能力薄 弱等现实挑战，深刻认识到专项行动的重要性与紧迫性，将其作为提升核心竞争 力、保障患者安全的战略举措，全面统筹、系统推进。
1 数据质量评估说明-2025 年具体要求 一、基础数据统计要求说明 1、门诊就诊人次：是实际就诊的人次。包括：挂号就诊人次、 不挂号就诊人次、急诊人次；不包括：查体、健康管理、就诊 后来院进行检查、治疗人次。 2、住院人次：按照设定时间范围内的出院人次统计，办理住院 手续视为一次住院。不包括：办理住院后取消住院人次 3、护理评估数量：按评估单数量计算。一张评估单项目包含多 个项目仍然计为一次评估。 4、检查检验数量：按照检查、检验单数量计算，一张申请单计 为一次检查或检验。应统计所有类型的检查（如放射、超声、 内窥镜、核医学、电生理等）和检验（如血液学、生化、免 疫、微生物、病理等）。 5、检查检验报告数量：按照检查、检验报告单数量计算，一张 报告单计为一次报告。 6、检查检验项目数量：统一按照申请单中的项目数量计算。如 检验申请中的申请项目为“五分类血常规检验”作为 1 项，“生 化 20 项”也作为 1 项。 7、一般治疗项目数量：按照一般治疗记录的项目人次计算。应 统计医院中所有的一般治疗类别（如理疗、透析、高压氧、针 灸、中医推拿、激光治疗等，不包括静脉输液、肌肉注射等药 疗相关的治疗，也不包括手术类治疗）。
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标 （2025 年版） 指标一、患者入院 48 小时内转科的比例 定义：入院 48 小时内转科患者人次数占同期入院患者 总人次数的比例。 计算公式： 患者入院 48小时内转科的比例 = 入院 48小时内转科患者人次数 同期入院患者总人次数 × 100% 说明：本指标不包括患者转入/转出 ICU 的情况。 意义：反映首诊医师和首诊科室对患者病情评估的充分 性。 指标二、患者入院 8 小时内查房率 定义：入院 8 小时内开具检查或治疗医嘱的患者人次数 占同期入院患者总人次数的比例。 计算公式： 患者入院 8小时内查房率 = 入院 8小时内开具检查或治疗医嘱的患者人次数 同期入院患者总人次数 × 100% 意义：反映查房的及时性。 1
国家卫生健康委医院管理研究所汇总编制 医疗质量管理与控制 指标汇编 MEDICAL QUALITY MANAGEMENT AND CONTROL INDICATORS COMPILATION MEDICAL QUALITY MANAGEMENT AND CONTROL INDICATORS COMPILATION 8.0版
