XX中医院住院病历质量评定标准(2024年版).pdf

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— 1 — XX中医院住院病历质量评定标准(2024 年版) 1. 病历 基本 要求 (5分) 1.1 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 1.1.1 ★篡改、伪造病历。 单项否决丙级 1.1.2 ★病历书写内容与客观事实不一致。 单项否决丙级 1.1.3 ★在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历。 单项否决丙级 1.1.4 病历记录缺页或含有非患者本人病历内容。 乙级 1.2 病历修改应留痕,修改处注明修改日期及修改人签名。 1.2.1 病历修改未留痕,无修改时间、修改人签名。 乙级 1.3 中、西医医疗记录与护理记录内容相一致。 1.3.1 中、西医医疗记录与护理记录内容不一致。 乙级 1.4 病历书写应规范使用中、西医学术语,文字工整,字迹清晰 ,表述准确,语句通顺,标点正确。各种签 名要清楚能辨认 。 1.4.1 病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认。 2/次 1.4.2 医师签名不全或签名无法辨认,中西医医学术语使用或书写不 规范。 2/项 1.5 各种检查单填写完整(包括姓名、性别、年龄、病室、床号、 诊断、病历号、日期、项目等病人基本信息)。 1.5.1 病历不整洁(严重污迹、页面破损)。 2/处 1.5.2 病历中有错别字或病历续页无姓名、住院号、页码号。 1/项 1.6 不合理复制病历内容是指首次病程记录病例特点与入院记录、 现病史完全相同;拟诊讨论部分重复病例特点;2次以上病程记 录完全相同;同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同。 1.6.1 病历内容存在不合理复制。 2/项 1.7 病历书写应严格按照行业准入条件(机构、人员、技术和设备 )执行。 1.7.1 ★未按照行业准入条件执行。 单项否决丙级 1.8 实习、试用期及未经授权的医务人员书写的病历,应当经过本 医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 1.8.1 ★实习、试用期及未经授权的医务人员书写的病程记录无在本 医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 单项否决丙级 2.1 首页项目填写完整、正确、规范。 2.1.1 ★首页空白或缺页。 单项否决丙级 2.2 产科或新生儿科有新生儿出生(入院)体重。 2.2.2 产科或新生儿科无新生儿出生(入院)体重。 2 2.3 入院时间、出院时间记录正确,时间应当精确到分钟。入院时 间是指患者实际入病房的接诊时间,时间应当精确到分钟;出 院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间,其中 死亡患者是指其死亡时间。 2.3.1 入院时间、出院时间记录与病历记录不一致。 2/项

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