单病种(术种)质量控制指标数据目录清单(年表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 未采集 原因 一、急性心肌梗死(ST段抬高型,首次住院) 1 急性心肌 梗死(ST 段抬高型 ,首次住 院)单病 种例数 统计周期内符合单病 种纳入条件的急性心 肌梗死(ST段抬高型, 首次住院)出院人数之 和 2 急性心肌 梗死(ST 段抬高型 ,首次住 院)平均 住院日 统计周期内符合单病 种纳入条件的急性心 肌梗死(ST段抬高型, 首次住院)出院患者平 均住院时间 3 急性心肌 梗死(ST 段抬高型 ,首次住 院)次均 费用 统计周期内符合单病 种纳入条件的急性心 肌梗死(ST段抬高型, 首次住院)出院患者平 均住院费用 4 急性心肌 梗死(ST 段抬高型 ,首次住 院)病死 率 统计周期内符合单病 种纳入条件的急性心 肌梗死(ST段抬高型, 首次住院)出院患者死 亡人数占同期同病种 出院人数的比例
单病种(术种)质量控制指标数据目录清单(年度表) 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序 号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 采集方式 数据源 指标细项 单位是否 未采集 未采集 原因 一、急性心肌梗死(ST段抬高型,首次住院) 1 急性心 肌梗死 (ST段抬 高型,首 次住院) 单病种 例数 统计周期内符合单 病种纳入条件的急 性心肌梗死(ST段 抬高型,首次住院) 出院人数之和 符合纳入条件的急性心 肌梗死(ST段抬高型,首 次住院)出院总人数 人 2 急性心 肌梗死 (ST段抬 高型,首 次住院) 平均住 院日 统计周期内符合单 病种纳入条件的急 性心肌梗死(ST段 抬高型,首次住院) 出院患者平均住院 时间 急性心肌梗死(ST段抬 高型,首次住院)平均住 院日 天 急性心肌梗死(ST段抬 高型,首次住院)出院患 者占用总床日数 天 同期急性心肌梗死(ST 段抬高型,首次住院)例 数 人 3 急性心 肌梗死 (ST段抬 高型,首 次住院) 次均费 用 统计周期内符合单 病种纳入条件的急 性心肌梗死(ST段 抬高型,首次住院) 出院患者平均住院 费用 急性心肌梗死(ST段抬 高型,首次住院)次均费 用 元 急性心肌梗死(ST段抬 高型,首次住院)总出院 费用 元 同期急性心肌梗死(ST 段抬高型,首次住院)例 数 人 4 急性心 肌梗死 (ST段抬 高型,首 次住院) 病死率 统计周期内符合单 病种纳入条件的急 性心肌梗死(ST段 抬高型,首次住院) 出院患者死亡人数 占同期同病种出院 人数的比例 急性心肌梗死(ST段抬 高型,首次住院)病死率 百分比 （%） 急性心肌梗死(ST段抬 高型,首次住院)死亡人 数 人 同期急性心肌梗死(ST 段抬高型,首次住院)例 数 人 5 急性心 肌梗死 (ST段抬 高型,首 次住院) 手术并
单病种(术种)质量控制指标数据目录清单(季表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 未采集 原因 一、急性心肌梗死(ST段抬高型,首次住院) 1 急性心肌 梗死(ST 段抬高型 ,首次住 院)单病 种例数 统计周期内符合单病 种纳入条件的急性心 肌梗死(ST段抬高型, 首次住院)出院人数之 和 2 急性心肌 梗死(ST 段抬高型 ,首次住 院)平均 住院日 统计周期内符合单病 种纳入条件的急性心 肌梗死(ST段抬高型, 首次住院)出院患者平 均住院时间 3 急性心肌 梗死(ST 段抬高型 ,首次住 院)次均 费用 统计周期内符合单病 种纳入条件的急性心 肌梗死(ST段抬高型, 首次住院)出院患者平 均住院费用 4 急性心肌 梗死(ST 段抬高型 ,首次住 院)病死 率 统计周期内符合单病 种纳入条件的急性心 肌梗死(ST段抬高型, 首次住院)出院患者死 亡人数占同期同病种 出院人数的比例
单病种(术种)质量控制指标数据目录清单(季度表) 采集时间范畴： XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序 号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 采集方式 数据源 指标细项是否 未采集 未采集 原因 一、急性心肌梗死(ST段抬高型,首次住院) 1 急性心 肌梗死 (ST段抬 高型,首 次住院) 单病种 例数 统计周期内符合单 病种纳入条件的急 性心肌梗死(ST段 抬高型,首次住院) 出院人数之和 符合纳入条件的急 性心肌梗死(ST段抬 高型,首次住院)出 院总人数 2 急性心 肌梗死 (ST段抬 高型,首 次住院) 平均住 院日 统计周期内符合单 病种纳入条件的急 性心肌梗死(ST段 抬高型,首次住院) 出院患者平均住院 时间 急性心肌梗死(ST段 抬高型,首次住院) 平均住院日 急性心肌梗死(ST段 抬高型,首次住院) 出院患者占用总床 日数 同期急性心肌梗死 (ST段抬高型,首次 住院)例数 3 急性心 肌梗死 (ST段抬 高型,首 次住院) 次均费 用 统计周期内符合单 病种纳入条件的急 性心肌梗死(ST段 抬高型,首次住院) 出院患者平均住院 费用 急性心肌梗死(ST段 抬高型,首次住院) 次均费用 第 1 页，共 180 页
单病种(术种)质量控制指标数据目录清单(月表汇总) 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 未采集 原因 一、急性心肌梗死(ST段抬高型,首次住院) 1 急性心肌 梗死(ST 段抬高型 ,首次住 院)单病 种例数 统计周期内符合单病 种纳入条件的急性心 肌梗死(ST段抬高型, 首次住院)出院人数之 和 2 急性心肌 梗死(ST 段抬高型 ,首次住 院)平均 住院日 统计周期内符合单病 种纳入条件的急性心 肌梗死(ST段抬高型, 首次住院)出院患者平 均住院时间 3 急性心肌 梗死(ST 段抬高型 ,首次住 院)次均 费用 统计周期内符合单病 种纳入条件的急性心 肌梗死(ST段抬高型, 首次住院)出院患者平 均住院费用 4 急性心肌 梗死(ST 段抬高型 ,首次住 院)病死 率 统计周期内符合单病 种纳入条件的急性心 肌梗死(ST段抬高型, 首次住院)出院患者死 亡人数占同期同病种 出院人数的比例
单病种(术种)质量控制指标数据目录清单(月表) 采集时间范畴:XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 序号 指标名称 指标定义 负责部门 数据采集情况 是否 未采集 未采集 原因 一、急性心肌梗死(ST段抬高型,首次住院) 1 急性心肌 梗死(ST 段抬高型 ,首次住 院)单病 种例数 统计周期内符合单病 种纳入条件的急性心 肌梗死(ST段抬高型, 首次住院)出院人数之 和 2 急性心肌 梗死(ST 段抬高型 ,首次住 院)平均 住院日 统计周期内符合单病 种纳入条件的急性心 肌梗死(ST段抬高型, 首次住院)出院患者平 均住院时间 3 急性心肌 梗死(ST 段抬高型 ,首次住 院)次均 费用 统计周期内符合单病 种纳入条件的急性心 肌梗死(ST段抬高型, 首次住院)出院患者平 均住院费用 4 急性心肌 梗死(ST 段抬高型 ,首次住 院)病死 率 统计周期内符合单病 种纳入条件的急性心 肌梗死(ST段抬高型, 首次住院)出院患者死 亡人数占同期同病种 出院人数的比例
第 1 页 共 6 页 单病种（术式）质量控制指标手册 (个人观点，仅供参考) 资料来源：根据《三级医院评审标准（2025 年版）》、 《国家三级公立医院绩效监测操作手册（2025 版）》，结合 网络搜索，获取资料总结而成。 【指标属性】定量指标，国家监测指标。 【计量单位】人、天、元、百分比（%） 特定病种的医疗服务相关评价指标。 【指标定义】 （1）单病种例数：统计周期内符合单病种纳入条件的 某病种出院人数之和，计量单位：人。 （2）平均住院日：统计周期内符合单病种纳入条件的 某病种出院患者平均住院时间，计量单位：天。 （3）次均费用：统计周期内符合单病种纳入条件的某 病种出院患者平均住院费用，计量单位：元。 （4）病死率：统计周期内符合单病种纳入条件的某病 种出院患者死亡人数占同期同病种出院人数的比例，计量单 位：百分比（%）。 【计算方法】 某病种例数 = 符合纳入条件的某病种出院人数累加求 和; 平均住院日 = 某病种出院患者占用总床日数÷同期某 病种例数; 次均费用 = 某病种总出院费用÷同期某病种例数;
XX 医院数据质量控制自查表 第 1 页 共 2 页 XX科 XX月数据质量控制自查表 科 室数据采集 时间范畴 XXXX年 XX月 XX日至 XXXX年 XX月 XX日 主任/负责人 自查人员 护士长 自查时间 XXXX年 XX月 XX日 科室关 键信息 质控员 月表：有、不全、无，月表汇总：有、不全、无，备注： 季表：有、不全、无，季表汇总：有、不全、无，备注： 年表：有、不全、无，年表汇总：有、不全、无，备注： 历史数据目录清单表格 自本评审周期开始 电子版数据备份：主任、护士长、质控员，备注： 床位配置：有、不全、无，备注： 卫生技术人员配备：有、不全、无，备注： 运行指标：有、不全、无，备注： 资源配 置与运 行数据 指标 科研指标：有、不全、无，备注： 医疗服务能力：有、不全、无，备注： 医疗质量安全核心制度落实情况：有、不全、无，备注： 医疗质量安全目标改进情况：有、不全、无，备注： 患者住院总死亡率：有、无，备注： 新生儿患者住院死亡率：有、无，备注： 手术患者住院死亡率：有、无，备注： 医院 质量 安全 指标 其 他 住院患者出院后 0-31 天非预期再住院率：有、无，备注： 医疗服 务能力 与医院 质量安 全指标 医疗安全指标：有、不全、无，备注： 重点专业质量控制指标：有、不全、无，备注： 单病种（术式）质量控制指标：有、不全、无，备注： 国家限制类医疗技术：有、不全、无，备注： 人体器官捐献、获取与移植技术：有、不全、无，备注： 重点医疗 技术临床 应用质量 控制指标 消化内镜诊疗技术医疗质量控制指标：有、不全、无，备注： 是否牵头科室：是、否，备注： 牵头内容 牵 头 科 室 牵头内容数据目录清单是否汇总建立
第 1页 共 16页 XX人民医院 医疗服务能力与 质量安全监测数据管理制度 （2026年版） 第一章 总则 第一条：为全面提升医疗服务能力与质量安全监测数据 管理水平，贯彻“以评促建、以评促改、评建并举、重在内 涵”的方针，重点围绕质量、安全、服务、管理、绩效等方 面，充分利用信息化手段快速准确地获取相关数据，开展医 院全面评价，规范“医疗服务能力与质量安全监测数据”管理 ，提升医院内涵，适应三级综合医院评审工作。依据《三级 医院评审标准》《XX省三级医院评审标准实施细则》《XX 省医院评审实施办法》《医疗质量管理办法》《国家卫生健 康委办公厅关于印发全国医院数据上报管理方案（试行）的 通知》《全国医院信息化建设标准与规范（试行）》《关 于加强公立医院运营管理的指导意见》《关于印发公立医 院运营管理信息化功能指引的通知》《医疗质量管理与控 制指标汇编》《国家三级公立医院绩效监测操作手册》及其 他医疗卫生行业政策等文件精神，制定本制度。 第二条：本制度适用于医院医疗服务能力与质量安全监 测数据管理，其他数据管理可参照执行。 第三条：本制度所指的业务科室包含临床科室以及药学、 护理、医技等部门。
首页 工作动态 政策文件 关于我们 返回主站 > 政策文件 医政司 国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构日间医疗质量管理暂行规 定的通知 发布时间： 2022-11-23 来源: 医政司 国卫办医政发〔2022〕16号 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委： 为加强医疗机构日间医疗质量管理，规范日间医疗服务行为，保障日间 医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》，结合医疗机构日间医疗工作 实际情况，我委组织制定了《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》。现印 发给你们，请遵照执行。 国家卫生健康委办公厅 2022年11月20日 （信息公开形式：主动公开） 相关链接：《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》的政策解读
传染病及突发公共卫生事件信息 报告管理规范 传染病信息的报告与质量管理 （2015年版） 传染病信息报告管理 工作技术指南 （2016年版）
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标 （2025 年版） 指标一、患者入院 48 小时内转科的比例 定义：入院 48 小时内转科患者人次数占同期入院患者 总人次数的比例。 计算公式： 患者入院 48小时内转科的比例 = 入院 48小时内转科患者人次数 同期入院患者总人次数 × 100% 说明：本指标不包括患者转入/转出 ICU 的情况。 意义：反映首诊医师和首诊科室对患者病情评估的充分 性。 指标二、患者入院 8 小时内查房率 定义：入院 8 小时内开具检查或治疗医嘱的患者人次数 占同期入院患者总人次数的比例。 计算公式： 患者入院 8小时内查房率 = 入院 8小时内开具检查或治疗医嘱的患者人次数 同期入院患者总人次数 × 100% 意义：反映查房的及时性。
济南市卫生健康委员会关于组织开展 全市医疗机构病历内涵质量提升行动的通知 各区县(功能区)卫生健康局、委属(管)医疗机构、各市级医疗质量控制中心: 为进一步全市提升病历内涵质量，规范医务人员病历书写行为，保障医疗质量和安全，按照 省卫生健康委《全面提升医疗质量行动计划工作方案(2023-2025 年)》(鲁卫函[2023]285 号) 和《济南市全面提升医疗质量行动计划工作实施方案(2023-2025 年)》(济卫医发〔2023〕15 号)及《济南市医疗质量提升年活动工作方案》(济卫医函〔2024〕20 号)等文件要求，现就 开展全市医疗机构病历内涵质量提升行动相关事项通知如下。 一、工作目标 以全面提升全市医疗机构，特别是二级及以上医疗机构病历内涵质量为核心，在全行业进一 步树立病历质量管理意识压实医疗机构各层级管理责任，完善病历质量管理体系和管理机制， 完善运行病历和终末病历管理工作制度与机制，推进病历内涵质量明显提升。年内全市二级 及以上医疗机构基本形成机制明晰、运行顺畅的院内病案质量管理体系，门(急)诊结构化病 案使用率和电子病历应用水平显著提高，住院病历病案首页主要诊断编码正确率不低于 90%，出院患者病历归档完整率不低于 98%，关键诊疗行为相关记录的完整性与一致性显 著提升，其他各项病案质控指标达到目标值，《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基 本规范》等要求得到全面落实。 二、重点任务 (一)以制度落实为抓手，夯实病案基础质量。 1.确保病历书写的时限性。医务人员应严格按照《山东省病历书写与管理基本规范(2020 年 版)》要求，及时完成各项病历记录。要严格落实十八项医疗质量安全核心制度要求，三级 查房记录时间和频次应当符合规定。要在实施相关医疗行为前完成知情同意书签署。严格执 行术前讨论、术前小结、手术安全核查、手术部位表示等时限要求，按照规定动作与时限
1 附件 1 2025 年国家医疗质量安全改进目标 目标一 提高急性脑梗死再灌注治疗率 目标二 提高肿瘤治疗前临床 TNM 分期评估率 目标三 提高静脉血栓栓塞症规范预防率 目标四 提高感染性休克集束化治疗完成率 目标五 提高住院患者静脉输液规范使用率 目标六 提高医疗质量安全不良事件报告率 目标七 提高四级手术术前多学科讨论完成率 目标八 提高关键诊疗行为相关记录完整率 目标九 降低非计划重返手术室再手术率 目标十 提高医疗机构检查检验结果互认率
医疗质量安全核心制度检查表 科室： 检查人员： 得分： 核心制度 检查方法 检查内容及要点 扣分及原因分析 知晓情况 提问医生 医师知晓各项医疗质量核心制度 首诊负责制 抽 查 运 行 病历 现场 查 看 1.首诊医师对病人的检查、诊断、治疗、抢 救、 转科和转院等工作负责，认真书写病 历，确保 病人在诊疗服务中的连续性 2.首诊医师对未明确诊断的病人，在对症治疗 的同时，及时报告上级医师或有关科室医师会 诊 3.对急、危、重病人，首诊医师应采取积极 措 施负责实施抢救，不得延误抢救时机； 危重 症病人如需检查或住院者，首诊医师应陪同或 安排医务人员陪同护送 三级查房制 度 抽查运 行 病历 1.落实三级医师负责制，在各种诊疗活动、急 诊、手术、抢救、查房、值班、解决疑 难、医疗文 件书写、质量管理等方面，需逐级请示。下级医 师及时向上级医师汇报，听取、执行上级医师 的指导意见，上级医师有责任查询、指导下级 医师的工作 2.住院医师查房每日2次，非工作日每日 至 少查房1次；主治医师每周查房>3次； 副高 以上每周>2次 3.术者在术前和术后24h内各查房一次 4.各级医师查房记录详细记于病历之中， 能 够体现不同级别医师对病人病情的处 置水 平 1.单独值班人员须为本院执业医务人员，未取 得执业资格的本院医师、进修医师、实习医 师以及非本院执业医务人员不得独立承担值班 任务
检查日期： 检查人员： 检查科室： 受检科室签字： 要 点 考核内容 考核标准 扣分依据 扣分 总分 手术分 级管理 10 分 1查阅科室医疗技术临床应用管 理相关制度、授权文件等（2 分） （1）医疗技术管理办法； （2）高风险技术操作授权制度及审批程序； （3）医疗技术风险评估程序及损害处置预案； （4）医疗技术风险预警制度； （5）手术分级管理与授权审批制度(麻醉科为麻醉分级管 理与授权审批制度)； （6）新技术、新项目准入管理制度； （7）医疗技术申报、准入、终止、废止、结题管理流程； （1）无制度扣 2分； （2）制度不健全，或追踪制度 落实情况，落实不到位扣 1分。 2.查阅手术分级目录 （1分） 科室专业手术、医疗技术、高风险技术操作目录--《沧州 市人民医院 手术及医疗技术目录》 医务部已成册下发，科室无该 资料，扣 1分 3.对医师进行手术、麻醉、介入、 腹腔镜等准入管理，经过审核授 予相应权限（6分） （1）人员资质：人员个人及汇总授权表(含手术分级授权、 高风险技术操作授权、有创技术操作授权、限制类医疗技 术操作授权)等；（2分） （2）开展限制类医疗技术，需提供相关培训合格证及资 质证书复印件；（1分） （3）限制类医疗技术的监管登记：填写《沧州市人民医 院医疗技术开展情况登记表》，要求每开展一例登记一例； （2分） （4）总结报告：限制类医疗技术项目自开展之日起，每 年对开展的医疗技术项目进行总结，总结报告，科室存档 一份，上交医务部备案一份。（1分） （1）无医师资质授权表或科室 未留存，或有授权材料，未审 批盖章，扣 2 分； （2）无相关培训合格证及资质 证书
