济南市卫生健康委员会关于组织开展全市医疗机构病历内涵质量提升行动的通知

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济南市卫生健康委员会关于组织开展 全市医疗机构病历内涵质量提升行动的通知 各区县(功能区)卫生健康局、委属(管)医疗机构、各市级医疗质量控制中心: 为进一步全市提升病历内涵质量,规范医务人员病历书写行为,保障医疗质量和安全,按照 省卫生健康委《全面提升医疗质量行动计划工作方案(2023-2025 年)》(鲁卫函[2023]285 号) 和《济南市全面提升医疗质量行动计划工作实施方案(2023-2025 年)》(济卫医发〔2023〕15 号)及《济南市医疗质量提升年活动工作方案》(济卫医函〔2024〕20 号)等文件要求,现就 开展全市医疗机构病历内涵质量提升行动相关事项通知如下。 一、工作目标 以全面提升全市医疗机构,特别是二级及以上医疗机构病历内涵质量为核心,在全行业进一 步树立病历质量管理意识压实医疗机构各层级管理责任,完善病历质量管理体系和管理机制, 完善运行病历和终末病历管理工作制度与机制,推进病历内涵质量明显提升。年内全市二级 及以上医疗机构基本形成机制明晰、运行顺畅的院内病案质量管理体系,门(急)诊结构化病 案使用率和电子病历应用水平显著提高,住院病历病案首页主要诊断编码正确率不低于 90%,出院患者病历归档完整率不低于 98%,关键诊疗行为相关记录的完整性与一致性显 著提升,其他各项病案质控指标达到目标值,《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基 本规范》等要求得到全面落实。 二、重点任务 (一)以制度落实为抓手,夯实病案基础质量。 1.确保病历书写的时限性。医务人员应严格按照《山东省病历书写与管理基本规范(2020 年 版)》要求,及时完成各项病历记录。要严格落实十八项医疗质量安全核心制度要求,三级 查房记录时间和频次应当符合规定。要在实施相关医疗行为前完成知情同意书签署。严格执 行术前讨论、术前小结、手术安全核查、手术部位表示等时限要求,按照规定动作与时限完 成患者评估。注意把握首次病程记录、入院记录、抢救记录、麻醉记录、手术记录、出院记 录等关键时间节点。 2.确保病历资料的完整性。严格按照要求完成住院诊疗过程中的各项病历记录,妥善保存诊 疗过程中产生的辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料和知情同意书等资料,确保 病历资料齐全完整。落实临床科室、病历管理部门责任,提高出院患者病历归档完整率(2024 年底目标为 95%并持续提升,2025 年底目标为>98%并持续提升),杜绝病历缺页、缺项等 问题发生。 3.确保病历内容的客观真实准确性。病历书写首先遵守客观真实原则,所有病历内容应根据 亲自参与相关诊疗活动的医务人员查体、检查和检验结果客观真实描述,严禁凭空造与猜测。 上级医师必须对下级医师及实习医务人员、试用期医务人员书写的病历进行审阅(修改)并签 名。医务人员应保证病历书写内容、记录时间等信息的准确、客观、真实,严禁篡改、伪造 病历。严防仿冒、代替医务人员或患者(家属)字。严格落实《住院病案首页数据填写质量规 范(暂行)》,确保病案首页数据的准确性以及与病历内容的一致性。 4.确保病历书写的规范性。按照法律法规新要求,优化简化病历书写规范,进一步规范病案 首页填写、门急诊病历及日间诊疗病历书写等。落实“四统一”(病案书写规范、疾病分类 编码、手术操作编码、医学名词术语等相关规范和标准的统一)工作要求,规范使用标准医 学术语和缩写,常用的标量、称量使用国家计量标准和卫生行业通用标准,规范使用疾病诊 断、手术操作名称和疾病诊断代码、手术操作代码。在书写、审阅、修改病历和签署知情同

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