1 XX 市人民医院 2025 年度医疗质量安全管理委员会工作总结报告 院领导班子、各职能科室、临床医技科室及全体医务人员： 2025 年，XX 市人民医院医疗质量安全管理委员会以习近平新时代中 国特色社会主义思想为指导，深入贯彻《医疗质量管理办法》《医疗质量 安全核心制度落实情况监测指标(2025 年版)》《三级综合医院评审标准 （2025年版）》等国家卫生健康委最新政策要求，紧紧围绕“以患者为中 心，持续提升医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服务”的核心目标，立 足市级三甲综合医院的功能定位和服务需求，统筹协调全院 36 个临床科 室、12 个医技科室的质量安全管理工作，健全制度体系、强化过程管控、 聚焦风险防控、深化全员培训，各项工作取得显著成效。现将本年度工作 情况总结如下： 一、委员会核心职责全面履行，构建三级质控管理新格局 作为全院医疗质量安全管理的决策与领导机构，委员会始终坚守“统 筹协调、监督指导、持续改进”的核心职能，全年系统性推进各项工作落 地见效。一是强化顶层设计与架构建设，牵头制定《2025年度医疗质量安 全管理工作方案》，明确“制度落地提质、指标精准管控、风险源头防范、 能力全面提升”4 大工作目标，细化 8 项重点任务、36 条实施路径，协调 医疗、护理、药事、院感、医技、质控等 12 个二级专业委员会，建立 “委员会统筹决策、专委会专业指导、科室具体落实、质控科跟踪督查” 的四级管理架构，形成“横向到边、纵向到底”的质控管理网络。二是完 善制度体系与执行机制，结合国家政策更新及医院发展实际，组织开展制 度“废改立”工作，通过专家论证、科室征求意见、法务审核等多环节流
质量管理科 2025 年度工作计划 一、工作目标 1. 持续完善三甲医院质量管理体系，确保各项质量指标达到或优 于三甲标准要求，在区域内树立卓越医疗质量标杆形象。 2. 强化质量监控信息化建设，实现数据的精准、实时采集与分析， 监控覆盖率达到 100%，预警准确率提升至 95% 以上，有效降 低医疗风险事件发生率。 3. 深入推进医疗质量安全改进十大目标工作，确保各项改进目标 全面达成，部分关键指标在现有基础上再有显著提升，如住院 患者抗菌药物治疗前病原学送检率提高至 70% 以上，手术并发 症发生率降低至 2% 以下等。 4. 加强医院感染防控技术与管理创新，将医院感染发生率控制在 较低水平，重点科室感染发生率同比降低 10%，多重耐药菌感 染防控有效率达到 90% 以上。 5. 提升全员质量管理意识与能力，开展质量管理培训不少于 50 场次，培训人员覆盖率达到 98% 以上，新入职人员岗前质量管 理培训合格率达到 100%，推动质量文化建设取得实质性进展。 二、工作内容与措施 （一）深化三甲医院质量管理体系建设与维护
质量管理科 2024 年度工作总结 2024年质量管理科在医院领导与各科室大力支持下，围绕医院 中心工作，以提升医疗质量与安全为核心，深入开展质量管理活动， 推进三甲创建，在多方面成效显著，完善了医院质量管理体系。现将 本年度工作总结如下： 一、工作概况 科室团队结构合理，成员具备医疗、护理、统计等多领域专业知 识，为开展全面且深入的质量管理工作奠定了坚实基础。科室始终遵 循科学、严谨、公正的工作原则，全方位负责医院的质量管理事务。 二、工作内容与成果 （一）三甲医院创建工作 1. 标准解读与制度对标 组织 15 场全院性标准解读培训，覆盖 2000 人次，深入研究评 审标准并全面梳理制度，修订 85 项、新增 30 项，优化医疗服务流 程规范。 2. 资料整理与台账建设 成立小组整理近三年资料，成 500 册卷宗，建立台账系统动态 更新分析指标数据，为评审提供数据支撑并助力问题发现整改。 3. 模拟评审与持续改进
2025 年科室医疗质量与安全工作计划 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病 历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全 工作计划： 一、 强化思想认识，持续发展： 科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。 每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议， 护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行 为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促 进科室持续发展。 二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1、 病床使用率;92% 2、 平均住院日;14 天 3、 入院三日确诊率;90% 4、 术前平均住院日;3 5、 入出院诊断符合率;95% 6、 住院危重病人抢救成功率;85% 7、 手术前后诊断符合率;90% 8、 临床与病理诊断符合率;90% 9、 三基考核合格率＝100%（80/100 分） 10、 门诊病历书写合格率;90%（90/100 分分以上）
2025年度质量与安全管理目标及计划 结合各感染委员会年度工作总结报告，经医院质量与安全管理委员会 讨论决定，特制定年度质量与安全管理目标与计划。 一、医院质量与安全管理目标 １、逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责与权限相互制约、 协调、促进的质量保障体系。 ２、强化科室及个人的自主质量管理，确保医疗护理安全，降低医疗 纠纷发生率，杜绝医疗事故发生。 ３、加大临床路径实施力度，规范诊疗行为。 ４、规范手卫生管理，提高依从性；预防控制医院感染，降低院感发 生率。 ５、加强输血管理，确保输血安全。 ６、严格落实核心制度。 ７、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。 ８、不断提高患者满意度，提升医院社会效益。 二、质量与安全管理指标 ( 一 ) 医疗质量与安全指标 １、政府指令性任务完成率 100% ２、重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100% ３、不良事件上报率 100% ，及时率 100% ４、医务人员传染病防治知识与技能考核合格率 100% ５、法定传染病报告率为 100% ， 传染病报告及时率 100%
病历质控评分标准 文书类别 权重 具体项目 检查要求 评分说明 病历首页 10% 1.首页填写符合基本要求，各项基本信息及诊疗信息填写完整准 确，包括患者入院的途径、药物过敏史、血型、离院方式、31天 再入院计划、昏迷时间、抢救次数、诊断符合情况等； 2.入出院时间、科别由系统自动生成，信息有误需申请工程师后 台修正，不得手写改动； 3.主要诊断选择正确，其他诊断完整、规范，编码符合要求，包 括病理形态学诊断及损伤中毒外部原因； 4.主要手术及操作选择正确，各项其他手术、有创操作、各项要 求首页上报的特殊治疗及检查填写完整、编码符合要求。 1.各项基本信息及诊疗信息不正确或不完整扣1分/处； 2.手动修改出入出院时间及科别扣1分/处，入出院时间及科别有误扣2分 /处； 3.首页主诊断填写错误扣2分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣 1分/处，入院病情及出院情况未填写或不正确扣0.5分/处； 4.主手术/操作填写错误扣2分，其余手术或操作填写不完整、编码不符 合要求扣1分/处，其余项目不符合要求扣0.5分/处； 5.病案首页质控可交由病案科编码员执行。 书写时限 入院记录于患者入院24小时内完成。 入院24小时内未完成入院记录单项否决（丙级）。 基本信息 书写规范，要求项目齐全、准确。 有缺项或不准确，扣0.5分/项。 主诉 主要症状+部位+性质+时间，简明扼要，少于20字，能导出第一诊 断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。 主要症状未写或不准确扣2分，不能导出第一诊断扣2分；持续时间未写 或不准确扣1分，多个症状表述不清或者逻辑混乱扣1分；主诉与现病史 内容明显不一致扣10分，部分不一致扣2分。 现病史 1.发病情况； 2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴 随症状； 3.发病以来诊治经过及结果，如手术名称、用药情况等； 4.发病以来一般情
医疗机构医疗质量安全自查手册（2025 版） 前言 为深入贯彻国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局联合印发的《医疗机构医疗质量安全专项 整治行动方案》，确保医疗机构医疗质量安全专项整治行动取得实效，全面提升医疗质量安全水 平，保障人民群众健康权益，特制定本自查手册。本手册旨在指导医疗机构全面、系统、规范地开 展医疗质量安全自查工作，及时发现和解决医疗质量安全存在的问题，持续改进医疗质量，防范医 疗风险，促进医疗机构高质量发展。 第一章 自查工作组织与职责 1. 成立自查工作领导小组 • 组长 ：由医疗机构法定代表人或主要负责人担任，全面负责自查工作的组织领导和统 筹协调，对自查工作承担主要领导责任。 • 副组长 ：由分管医疗、护理、院感、质控等工作的院领导担任，协助组长开展工作， 对分管领域内的自查工作进行督促和指导，确保自查工作有序推进。 • 成员 ：包括医务科、护理部、感控科、质控办、信息科、药剂科、设备科、病案室等 职能部门负责人以及各临床科室、医技科室主任。各成员负责组织本部门、本科室的 自查工作，按照自查要求和时间节点，按时完成各项自查任务，并将自查结果及时上 报领导小组办公室。 2. 领导小组办公室 • 设置 ：领导小组下设办公室，办公室设在医务科或质控办，由医务科科长或质控办主 任兼任办公室主任。 • 职责 ：负责自查工作的日常事务管理，包括制定自查工作计划和工作方案，组织协调 各部门、科室开展自查工作，收集、整理和汇总自查资料，定期向领导小组汇报自查 工作进展情况，对自查工作中发现的问题进行跟踪整改，组织对整改情况的复查和评 估等。
目录国家及卫生部有关法律、法规和规章制度等 (2) 2.卫生部、省市卫生厅局行政机构和医院制定的各项规章制度等 (6) 医院及病区突发公共卫生事件应急预案及处理程序 (7) 病区护士长的工作计划及工作检查、工作总结 (16) 病区护理质量持续改进管理 (19) 病区的护理资料档案管理 (22) 病区护理人员个人档案建立及管理 (25) 病区各级护理人员及其他人员的配备 (26) 病区各级护理人员的培训 (28) 病区卫生员、助理员的管理 (34) 病区护理人员依法执业 (36) 病区护理人员医德医风教育和管理 (38) 医院护理人员优质服务及管理 (40) 病区护士的仪表、着装、用语、行为规范要求 (45) 病区教学管理一对学生的管理 (49) 病区教学管理一对带教老师的管理 (53) 病区护理科研和学术活动及管理 (57) 18-1. 病区护士长综合考核 (61) 18-2. 病区护士长的临床护理考核 (61) 18-3. 病区护士长的管理工作考核 (61) 病区护理人员的个人综合考核 (62) 20-1. 病区办公室护士考核——仪表、着装、用语、行为规范要求 (65) 20-2. 病区办公室护士考核——病房及病人的管理要求 (67) 20-3. 病区办公室护士考核——护理书写要求 (69) 20-4. 病区办公室护士考核——病人收费管理 (71) 21-1. 病区总务护士工作考核——仪表、着装、用语、行为规范要求 (73)21-2. 病区总务护 士工作考核——抢救物质准备 (74) 21-3. 病区总务护士工作考核——物质供应及保管 (76) 21-4. 病区总务护士工作考核——药品管理 (77) 21-5. 病区总务护士工作考核——预防医院感染和医疗废物的处理 (81) 22. 病区单元的功能布局及设施配置要求
护理技术规范与护理质量管理 目录 第一篇 临床常见疾病护理常规、观察要点与护理措施 第一章 传染病护理常规、观察要点与护理措施 (1) 第一节 传染科一般护理常规 (1) 第二节 麻疹 (1) 第三节 水痘 (3） 第四节 流行性乙型脑炎 (3) 第五节 伤寒与副伤寒 (5) 第六节 细菌性痢疾 (6) 第七节 流行性脑脊髓膜炎 (7) 第八节 腥红热 (8） 第九节 百日咳 (9） 第十节 钩端螺旋体病 (11) 第十一节 血吸虫病 (12) 第十二节 狂犬病 (13) 第十三节 破伤风 (14) 第十四节 登革热 (15) 第十五节 肠绦虫病 (16) 第十六节 艾滋病 (17) 第十七节 疟疾 (19) 第十八节 钩虫病 (20） 第十九节 流行性出血热 (21) 第二十节 恶虫病 (22)
护理质量管理规范 第一章 护理管理制度 第一节 护理部管理制度 第二节 护理质量管理制度 第三节 相关科室护理工作制度 第四节 护理教学、科研管理制度 第二章 各级护理人员职责 第一节 行政岗位职责 第二节 各级各班人员职责 第三章 应急预案、工作流程及告知程序 第一节 护理工作应急预案 第二节 护理工作流程 第三节 重要护理操作告知程序 第四章 中国护理事业发展规划纲要 第五章 护理事业发展规划 第六章 我国护理管理标准及评审办法(试行) 第七章 关于进一步加强护理管理工作的通知 第八章 专业护士岗位培训管理规定
目录 第一章 护理管理制度 (1) 第一节 护士行为规范管理 (2) 第二节 护理人员管理制度 (8) 第三节 医疗文件管理制度 ………………………………………… (10) 第四节 行政管理制度 ………………………………………… (12) 第五节 业务管理制度 ………………………………………… (13) 第六节 物品管理制度 ………………………………………… (17) 第七节 药品管理制度 ………………………………………… (19) 第八节 护理安全管理制度 ………………………………………… (21) 第九节 病人管理制度 (33) 第十节 继续教育制度 ………………………………………… (36) 第二章 岗位工作管理制度 第一节 护理部工作制度 ………………………………………… (47) 第二节 病房管理制度 (48) 第三节 门诊护理工作制度 ………………………………………… (49) 第四节 急诊抢救室工作制度 ………………………………………… (50) 第五节 手术室工作制度 ………………………………………… (50) 第六节 ICU工作制度 (61) 第七节 供应室工作制度 ………………………………………… (69)
