医疗质量与安全管理委员会会议记录 会议时间：2024年 3月 19日 会议地点：会议室 参加人员： 会议内容： 为了进一步加强医疗安全管理工作，持续提高医疗服务水平，迎接等级医院 的评审，我们完善了院、科两级医疗安全管理组织，围绕基础质量、环节质量、 终末质量全面加强了医疗安全工作监管，定期召开相关医疗安全的各专业委员会 会议。今天，我们召开今年上半年医疗安全管理委员会会议。 议程： 1、各位科主任结合年度检查工作要求，简要汇报一下上半年的科室工作，针对 科室在评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问 题和整改措施，作一个交流性的发言。 2、医务科主任作上半年医疗安全管理工作的总结，主要从各科按等级医院要求 安全开展医疗技术的情况、医疗安全核心制度落实情况、处方与病历质量、抗生 素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下半 年的工作。 3、医院管理委员会成员相继发言，医院管理委员会主任总结： 刚才，各位科 主任对本科室上半年的医疗安全工作作了很好的发言，医务科对上半年的医疗安 全管理工作作了总结。在大家的共同努力下，2024 年上半年共接受医疗投诉 0 起，医疗安全管理里工作有所提高，医疗安全方面做得较好，至今没有重大医疗 纠纷，也没有较大的经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。医疗安全 管理与持续改进是医院管理的永恒主题。今年，我们在医疗安全常规管理的基础 上，结合等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核， 加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，进一 步加强医院安全管理工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的 医院环境。
医疗质量与安全管理和 持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好 的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不 断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实 际，特制定本方案。 一、指导思想 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就 医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量 与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗 管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证 质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会 诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到 正确的诊疗方案中。 （四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多 因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制 定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全 管理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控 制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
医疗质量与安全管理持续改进记录本（2024 年医务科、“三创办”制订） 1 医疗质量与安全管理 持续改进记录本 科 室： 年 度： ***大学***医院医务科 编制 目 录
医疗质量管理与持续改进方案 及质量考核标准 输血科 一、质量管理相关目标及相关评价指标 （一）质量管理相关目标 1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。 2.设立输血科，具备为临床提供 24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。 3.建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。 4.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告 和调查处理制度。 （二）相关评价指标： 1.开展成分输血比例≥90％。 2.输血适应症合格率≥90％。
****人民医院 医疗质量管理与安全管理 工 作 记 录 科室： 手术室 年度： 2024年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有 专职质控员。
医疗质量管理委员会会议记录 2023 年 10 月 10 日，为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全 隐患，保障患者就医安全，我院根据“以病人为中心，以提高医疗质量为主题” 的医院管理年活动的要求，严格每一项医疗操作，我院以医疗质量委员会第 3次 会议在综合楼五楼会议室召开，会议由医疗质量委员会主任何主任主持，医疗质 量委员会成员全部参加。虽然在全院职工的共同努力下，2023 年我院各项工作 均取得了较好的成绩，没有出现一起医疗纠纷及医疗事故，但在医疗安全上还存 在一定的隐患问题，需要我们持续改进。 存在问题： 一、病员反映服务态度欠佳的情况 1、对门诊挂号收费处人员的服务效率和服务态度表示欠满意; 2、药房工作人员的告知说明方面欠详细; 3、门诊医技科(检验科及 B超室)工作人员态度生、冷、硬等。 二、主管医生及责任护士查看病人次数不够 1、个别病员反映主管医生每天查房次数不一，有时只有一次，病员想咨询问题 或了解情况较难; 2、其它医生的协作精神不够，不是自己只管的病员就不愿意管及回答; 3、护士查看病员时不仔细，只管询问一下“你有啥不舒服的没有?”，随后就走 掉了，同时做事马虎，敷衍了事。 三、上级医生查房记录不详细 1、较多病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状欠缺或不够; 2、首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，部分缺少鉴别诊断内容; 3、主治医师及以上查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分 析，缺乏指导意义; 4、部分危重急疑难病人缺少抢救或讨论记录等。 四、抗生素使用不合理 1、住院病人使用抗生素时间较长; 2、由于我院系专科医院，抗生素的品种有限，故使用中有些受局限及欠合理性;
科室质量与安全管理会议记录（1 月） 【参加人员签名】 会议时间：2024-02-05 会议地点：精二区会议室 记录者： 主持人： 会议内容（含评价上个月改进措施成效；本月指标完成情况；各小组成员汇报当月自查结果、评 价，讨论分析和制定整改措施并落实整改）。 一、12 份月整改措施成效： 12月份院级质控综合总得分 85.25分，发现主要问题包括：交接班本漏签名；抽查核 心制度（会诊制度）回答不全；运行病历完成度不足，归档病历存在逾期现象，病例质量较前下 降；护理病历书写不规范；院感消毒浸泡桶没标注配置时间和浓度，无监测登记。通过培训学习、 强化诊疗意识、加强自查自控、强化追踪落实等措施进行整改，上述问题在 1月份有明显改善。 二、1 月指标完成情况： 院级医疗质量综合总得分 96.03分。 1.交接班登记本未签名（-0.5分） 以上问题每月均重复出现，请科室引起重视，定期自查交接 班本是否有按时记录，如是其他科室值班医生的， 应催促相关医生及时补签。 2.严重精神病上报卡、健康档案信息表、严重精神障碍患者出院信息单上报存在错误情况。 3.病历质控：运行病历平均分 90.18；归档病历平均分 92.64。 4.护理质量：92分。 5.院感质量：97分。 三、质控小组自控自查结果与讨论发言概要： 1、与上月比较，能及时完成入院风险评估表；能及时完成入院风险评估表、病程完成及时，变 动医嘱能在病程中及时体现、检查结果有记录有分析，但首程记录均存在缺陷，生命体征与护记 首次不一致；存在部分疏漏；诊疗计划及精神检查均存在明显缺陷；仍存在复制粘贴，书写不严 谨、不检查；对精神科基础知识较薄弱，需加强学习。 2、护理文书体温单记录有缺陷；体温单内容不齐全；护理记录有缺陷；记录不及时。 3、医疗废物
. 部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！ 心血管介入诊疗质量评价与分析及持续改进总 结表（半年） 类别 具 体 内 容 项目 介入诊疗质量评价与分析 时间 部门 心血管内科 监管部门 介入科室质控小组 诊 疗 质 量 分 析 1、本半年完成手术情况：共完成 689 例。其中冠脉造影 570 例，肺动脉造影 1 例， 全脑血管造影 6 例，左室造影 6 例、介入治疗 110 例，单纯 PTCA2 例、冠脉内支 架植入 108 例， 2、临时起搏 4 例，永久起搏 3 例，先心病介入 0 例，电生理射频 0 例。 3、并发症情况：出现假性动脉瘤 8 例，其中肱动脉 3 例、股动脉 5 例，处理 1 例转 医学院血管外科处理，余全部按压包扎治愈，其中 1 例服华法林患者严重的桡动脉 出血前臂血肿； 3 例出现导管打折，经处理解决；出院后 48 小时死亡 1 例，具体 不详，1 例急诊造影左主干急性血栓完全比赛，未来得及开通血管抢救无效死亡，3 例肱动脉造影用碘海醇出现严重窦缓，心脏停搏； 4、介入相关纠纷赔偿：1 例右冠急性病变 99%狭窄，左前降支 95%狭窄介入治疗后 患者无理取闹。1 例前降支严重狭窄 95%介入治疗后仍然胸痛家属要求退费和转院， 转院后未经特殊处理好转。1 例急性心肌梗死安置临时起搏器左锁骨下动脉穿插胸 腔出血失血性休克输血补液后治愈。 ， 存 在 问 题 1、介入诊疗的适应症不够严格。 2、介入治疗前的沟通不到位。 3、医护术后观察不够仔细，经验不足。 3、介入团队技术水平有待提高，团队成员的配合默契度有待加强。 改 进 措 施 预期目标：严格按照心血管介入诊疗规范操作。避免潜在医疗风险，减少并发症发 生。严格掌握介入诊疗适应症。充分医患沟通，避免不必要的纠纷。 整改方案：1.进一步学习心血管介入诊疗规范、质量安全管理制
xxxx 年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 xxxx.01.24 检查人员 主要检查内容 门急诊病历书写不规范 医疗质量存在 问题 1 急诊有抗生素超权限使用现象，违反住院医师使 用限制性使用抗生素仅限一天的规定。 2 急诊抗生素处方缺少感染性疾病诊断，有“腹痛” “发热”诊断患者使用抗生素现象。 3 急诊病历书写不规范，缺少地址、诊断不完全等 现象突出。 改进措施 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《病历质 量检查评分表》讲解和学习 2、强调加强工作责任心和严格执行抗生素使用权 限相关规定，发现违规使用抗生素处方每张处方扣 奖金 50 元。 3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。 效果评价 抗生素使用规范，处方合格。 质控员和参会 人员签字 科主任签字
1 功能科医疗质量管理与持续改进方案 一、 依法行医，严格技术操作规范 1. 严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范。严格按照卫生行政部 门核定的诊疗科目执业。 2. 专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。不使用非卫生技术 人员从事诊疗活动。 3. 定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全 员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。 4. 完善科内各种诊疗及管理制度，并严格执行制度。 二、 超声检查质量管理目标 1. 检查项目、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要， 提供 24 小时急诊检查服务。 2. 严格执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。 设立病房随访、差错事故登记本，每月针对临床对功能科的反馈意见进行总 结分析，提高诊断水平。 3. 保证超声诊断、治疗质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。做好登 记工作，尽量缩短候诊及出报告时间。超声自检查开始到出具结果时间≤30 分钟。 4. 报告诊断符合率达到≥95%，事故差错率为零。 5. 强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，定期组织本科室人员进行业 务学习，包括了解国内外本专业的新技术、新进展，提高本科工作人员的基 础理论及专业水平。 6. 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查 房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病 历书写基本规范与管理制度、交接班制度等。实行医疗质量责任追究制。 7. 完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。 8. 建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和
耳鼻喉科质量持续改进记录(PDCA 改进） 项目名称 规范耳鼻咽喉科住院病历书写与提高病历质量 问题陈述 分析耳鼻咽喉科住院病历书写质量存在的共性问题，借助电子病 历的特有功能,制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，如： 解决病历中的大段粘帖问题、缺项问题、书写及时性问题、分级 质控问题等。 预期目标 到 2024 年 1 月将耳鼻咽喉科住院病历书写规范化，质量从格式到 具体内容均提高,要求每月终末住院病历缺陷率达到 5％以下。 项目责任人 组员 根本原因分 析（围绕人、 制度、流程、 工作环境进 行分析) 1、原因分析: 项目组成员从人、程序、制度、流程、环境等 5 个方面去寻找 影响耳鼻咽喉科住院病历书写质量的可能原因。 大病历、首次病程记录、病程记录（主治医师、副主任或主任 医师查房记录)、疑难病历讨论、术前讨论、术前谈话、病情告知、 术前小结、出院记录－经管医师、轮转医师、低年资医师书写： 经管医师、轮转医师、低年资医师临床经验及分析能力较弱,致使 病历书写内容质量不高，工作量大时，及时性差，大段粘帖后由 于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现， 直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。 手术记录、术后首次病程记录－主管医师（组长）书写：基 本脱离大病历书写工作，平时也基本少有检查病历、病程记录质 量,检验结果不常查看，影像学检查结果经常查看。 病历书写规范掌握欠佳，理解不足。 程序：电子病历系统方面，病历系统存在大段粘帖问题、缺 项问题。系统缺乏人性化、易用性,没有自动纠错功能、错误提醒 功能,包括质控提醒功能.病历模板质量不一、模板多、杂，未经科 室审定、筛选，统一模板。 环境: 医师站不多、电脑不够,临床与计算机中心联系不足，缺少解
第四季度科室质量与安全小组分析会议纪要 XXX：今天我们召开底四季度科室质量与安全管理小组分析会议，会 议的主要议题是：本季度科室质量与安全方面存在的问题，分析产 生这些问题的原因，制定改进措施并督促这些措施的落实，是科室 质量与安全工作持续改进，提高医疗质量，保证患者安全。下面就 请各位发言。 XXX：我首先谈一下病历质量方面存在的问题。总体上看终末病历质 量较前有很大提高，运行病历存在的问题很多，主要表现为： 1、首页填写有漏项。 2、出院记录中出院医嘱不具体。 3、入院记录中现病史太简单。 4、首次病程记录中病例特点概括能力不强。 5、上级医师查房不能体现教学意义。 6、病程记录中异常的检查结果无体现和分析 7、运行病历书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时 8、死亡病例讨论和疑难病例讨论记录不及时。 XXX：我就危急值报告、不良事件报告、抗菌药物使用、合理用血方 面存在的问题谈一下意见： 一、危急值报告方面 大部分记录及时处理措施得当，个别的在登记时未填写住院号；病 历中对危急值处理后的结果记录不详细，个别大夫对功能科和放射
2023 上半年口腔科科级医疗质量与工作量 的分析及改进措施 一、2023 上半年工作量分析 1. 门诊量：上半年共接待患者 2500人次，与去年同期相比增长了 15%。其中，初诊患者 1500人次，复诊患者 1000人次。 2. 手术量：完成各类口腔手术 800 例，包括拔牙、补牙、根管治 疗等。其中，复杂手术 150例，占手术总量的 18.75%。 3. 检查量：进行口腔检查 3000 人次，发现口腔疾病患者 2000 人 次，疾病检出率为 66.67%。 二、与上半年目标的差距 1. 门诊量目标差距：年初设定的上半年门诊量目标为 3000 人次， 实际完成量与目标相比还差 500 人次。主要原因是宣传力度不 够，周边居民对口腔科的知晓度不高；另外，预约挂号系统不 够完善，导致部分患者未能及时就诊。 2. 手术量目标差距：上半年手术量目标为 1000例，实际完成量与 目标相比还差 200 例。分析原因主要是手术设备老化，影响了 手术效率；部分医务人员的手术技能有待提高，对于复杂手术 的处理能力不足。 3. 检查量目标差距：上半年检查量目标为 3500人次，实际完成量 与目标相比还差 500 人次。一方面是由于人力资源不足，无法
2025 年医疗质量提升工作方案 为进一步规范医疗行为提升医疗质量，保障患者合法权益， 根据《**市**区规范医疗行为提升医疗质量行动方案》文件精神， 结合我院实际，特制定本方案。 一、总体要求 （一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导， 全面贯彻党的二十大精神，坚持新时代卫生健康工作方针，坚 持深化医药卫生体制改革。以提高人民健康水平为核心，以满 足人民群众健康需求、改善就医体验为目标，进一步规范医疗 行为，切实推行因病施治、合理检查，全力保障人民群众健康 权益。 （二）工作目标通过开展专项整治工作，进一步建立健全工作 机制，让全院医务人员自觉遵守行业纪律和临床诊疗规范，加 强对医务人员和医疗行为的监督管理，进一步提升医院医疗服 务质量，改善人民群众就医体验，维护人民群众切身权益。 二、实施范围及主题 （一）实施范围全院各科室、各部门（以下简称各科室）。 （二）实施主题“规范医疗行为 提升医疗质量” 三、组织机构 为加强对本次行动方案的组织领导，确保此项行动有效开 展，成立医院进一步规范医疗行为提升医疗质量行动领导
2025 年医疗质量与安全管理和持续改进 实施方案 一、指导思想 1. 全面质量管理：树立全面质量管理理念，将质量与安全管理贯 穿于医疗服务的全过程，涵盖医疗、护理、医技、行政后勤等 各个环节。 2. 持续改进：以持续改进为核心，通过不断发现问题、分析原因、 采取措施、评估效果，推动医疗质量与安全管理水平的不断提 升。 3. 患者中心：坚持以患者为中心，关注患者需求和体验，确保医 疗服务的安全、有效、便捷、舒适。 4. 全员参与：强调全员参与，形成医院领导、职能部门、科室负 责人、医务人员共同参与的质量与安全管理体系，营造良好的 质量文化氛围。 二、管理体系 1. 健全组织架构 （1）完善医院质量与安全管理委员会，由院长担任主任委员，成员 包括各相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等。明确委员会 的职责和工作制度，定期召开会议，研究和决策医院质量与安全管理 的重大事项。
2024 年医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 一、指导思想 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立质量管理体系,明 确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目 标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化医疗质量安全核心制度的落实，如首诊医师负责制度、会诊制 度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的 诊疗方案中。 （四）医疗质量管理控制部门有计划、有针对性地进行干预，并制定全面 的干预措施。 二、管理体系 健全质量与安全管理组织体系，满足医疗质量与安全管理和持续改进需要。 （一）健全医疗质量与安全管理组织，实行院科二级负责制。院长是医院 医疗质量与安全管理第一责任人，科室主任是科室医疗质量与安全管理第一 责任人。 （二）充分发挥包括医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理 与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委 员会、护理管理委员会等各委员会的作用，定期研究医疗质量与安全管理问 题，有活动记录，重视工作实效。 （三）医疗质量与安全管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责 指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与 安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有 反馈、有整改措施、有实际效果。 （四）科室医疗质量与安全管理小组是医院医疗质量与安全管理体系中的 重要组成部分，是牵涉到医院医疗质量与安全管理是否真正做好做实的关键，
2024 年一季度医疗质量简报 一、医疗业务指标比较 1. 门急诊总人次：与去年同期相比增长了 15%，增长态势良好， 但仍需进一步拓展服务范围，提高服务质量，以吸引更多患者。 2. 出院人次：较去年同期增长了 12%，表明医院治疗效果得到认 可，但手术人次增长未达目标，需重点关注手术科室的业务提 升。 3. 住院病人手术人次：距离目标增长 20%相差 15%，需分析原因， 制定针对性措施，如优化手术排程、提高手术效率等。 4. C、D型病例占比及三四级手术占比：虽有增长，但与目标差距 为 10%，需加强疑难病例和高难度手术的管理和支持。 5. 住院患者平均住院日：较去年同期增加了 0.5 天，应通过优化 诊疗流程、加强康复管理等措施缩短住院时间。 二、病历质量评估 1. 病程记录问题发生率：通过抽查病历，统计出病历书写超时、 内容雷同或矛盾、异常体征未及时记录处理等问题的发生率为 20%，需加强培训和监督，降低问题发生率。 2. 手术相关记录问题发生率：手术治疗计划简单、术式不符等问 题发生率为 15%，应规范手术记录，提高手术质量。 3. 签名问题发生率：上级医师审签不严格问题发生率为 10%，强 化签名管理，确保病历的真实性和可靠性。
