耳鼻喉科质量持续改进记录(PDCA改进) VIP免费

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耳鼻喉科质量持续改进记录(PDCA 改进) 项目名称 规范耳鼻咽喉科住院病历书写与提高病历质量 问题陈述 分析耳鼻咽喉科住院病历书写质量存在的共性问题,借助电子病 历的特有功能,制定能持续改进病历质量的具体措施、方案,如: 解决病历中的大段粘帖问题、缺项问题、书写及时性问题、分级 质控问题等。 预期目标 到 2024 年 1 月将耳鼻咽喉科住院病历书写规范化,质量从格式到 具体内容均提高,要求每月终末住院病历缺陷率达到 5%以下。 项目责任人 组员 根本原因分 析(围绕人、 制度、流程、 工作环境进 行分析) 1、原因分析: 项目组成员从人、程序、制度、流程、环境等 5 个方面去寻找 影响耳鼻咽喉科住院病历书写质量的可能原因。 大病历、首次病程记录、病程记录(主治医师、副主任或主任 医师查房记录)、疑难病历讨论、术前讨论、术前谈话、病情告知、 术前小结、出院记录-经管医师、轮转医师、低年资医师书写: 经管医师、轮转医师、低年资医师临床经验及分析能力较弱,致使 病历书写内容质量不高,工作量大时,及时性差,大段粘帖后由 于其它事情影响,未能及时修改补充,出现缺项不能及时发现, 直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。 手术记录、术后首次病程记录-主管医师(组长)书写:基 本脱离大病历书写工作,平时也基本少有检查病历、病程记录质 量,检验结果不常查看,影像学检查结果经常查看。 病历书写规范掌握欠佳,理解不足。 程序:电子病历系统方面,病历系统存在大段粘帖问题、缺 项问题。系统缺乏人性化、易用性,没有自动纠错功能、错误提醒 功能,包括质控提醒功能.病历模板质量不一、模板多、杂,未经科 室审定、筛选,统一模板。 环境: 医师站不多、电脑不够,临床与计算机中心联系不足,缺少解

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