2025年全面提升医疗质量行动典型案例 ——手术质量安全提升专项实践 作为乡镇卫生院（二级未定等），我院主要开展阑尾切除术、疝 修补术、包皮环切术等一、二级择期手术，承担着乡镇居民基础外 科疾病诊疗需求。2025年初，对照省、市“手术质量安全提升行 动”要求，我院存在“术前评估不全面”“围手术期管理细节薄弱” “日间手术服务空白”等问题，全年手术并发症发生率虽控制在较 低水平，但仍有优化空间。为此，我院以“控风险、提效率、强安 全”为核心，通过完善制度流程、强化多环节管控、借力医共体资 源，推动手术质量安全显著提升，2025年末实现“手术并发症发生 率 0%、非计划重返手术室再手术率 0%、住院患者手术后获得性指标 发生率 2.3‰”的优异成绩，同时初步拓展日间手术服务，圆满完 成专项行动目标。现将具体实践总结如下： 一、案例背景：聚焦基层手术安全痛点 我院作为服务乡镇居民的基层医疗机构，手术服务面临三大核 心挑战： 术前评估不系统：此前仅依赖外科医生单独评估患者手术耐受 性，未纳入麻醉科、检验科等多科室意见，2024年末至 2025年 初，存在 2例“老年患者术前未充分评估心肺功能”情况，虽未引 发严重后果，但暴露评估漏洞； 围手术期管理不细致：术后镇痛方案单一、切口护理流程不规 范，2024年有 3例患者出现“术后切口轻微红肿”“术后疼痛控制
2025年全面提升医疗质量行动典型案例 —— 以病历书写质量提升为核心的质控实践 病历作为医疗服务的核心文书，是反映诊疗行为规范性、保障 患者安全的关键载体。2025年，我院针对病历书写合格率低的短 板，以“建机制、强联动、提质量”为思路，通过设立专职质控科 室、借力医共体优质资源、细化全流程质控措施，推动病历书写质 量显著提升，全年无因病历问题引发的医疗纠纷，为基层医疗机构 病历质控提供了可复制的实践经验。现将具体做法总结如下： 一、案例背景：直面基层病历质控痛点 作为服务乡镇居民的基层医疗机构，我院此前在病历管理中面 临三大核心问题： 管理架构缺失：无专职质控部门，病历质控由医务科兼职负 责，仅能实现“事后抽查”，难以覆盖“书写-审核-归档”全流程， 2024年末至 2025年初，每月抽查 100份病历，平均合格率仅 86.84%，其中“书写不及时”“检查检查结果不分析”“三级查房落 实不到位”“病历内函不高”等问题占比超 60%； 病历书写重视不足：我院之前是一家乡镇卫生院，由于历史原 因，长期对病历书写重视不足，轻管理，且医务人员学历水平参差 不齐，对《病历书写基本规范》《中医病历书写指南》的理解不深 入，尤其在“主要诊断编码选择”“疑难病例诊疗思维记录”等方面 存在短板，自行整改缺乏专业指导； 联动机制空白：我院自 2017年 11月与**市人民医院建立紧密 型医共体，使用同一套 HIS系统，但此前未建立质控协作机制，难
2025年全面提升医疗质量行动总结 2025 年是全面提升医疗质量行动（2023-2025 年）的收官之年。 我院严格对照根据《国家卫生健康委员会国家中医药管理局关于开展 全面提升医疗质量行动(2023—2025 年)的通知》(国卫医政发 〔2023〕12 号)、《**省卫生健康委员会**省中医药局关于印发**省 全面提升医疗质量行动方案（2023-2025年）的通知》及《**市卫生 健康局关于印发**市全面提升医疗质量行动方案(2023-2025年)的通 知》的要求，结合《乡镇卫生院服务能力评价指南（2023版）》等医 院发展实际，聚焦基础质量、关键环节、管理机制三大核心，扎实推 进各项工作。经过全年攻坚，我院医疗质量安全管理体系逐步完善， 服务能力稳步提升，基本实现“强基础、补短板、提能力”的目标， 现将 2025年行动开展情况总结如下： 一、行动推进基础概况 作为服务乡镇居民的基层医疗机构，我院承担着常见病诊疗、基 本公共卫生服务及急危重症初步处置等职能。在行动组织中，我院成 立以院长为组长、各科室负责人为成员的专项工作小组，明确“院长 统筹、科室落实、全员参与”的责任机制，结合二级医院评审标准， 将省、市方案要求细化为 32项具体任务清单，实行“台账式管理+销 号制落实”，每月召开医疗质量管理专题会议，每季度开展自查整改， 确保行动与日常医疗工作深度融合。 2025 年，我院重点围绕“夯实基础管理、优化诊疗服务、保障 患者安全”三大方向发力，针对乡镇居民就医特点（如老年慢性病患
1 医疗质量安全专项整治行动对照检查要点 一级 指标 二级指标 考评内容 存在问题 和成因 改进措施 完成 时限 责任人 和责任 部门 院级层面 1. 完善覆盖全院、全程和全员的医疗质量管理体系，实行院、科两级责任制， 落实各项质量管理工作任务； 2. 成立医疗质量管理委员会，明确主要负责人为医疗质量管理第一责任人，成 员包含医务、质控、护理、院感、信息、病案、后勤等相关职能部门负责人以 及相关临床、药学、医技等科室负责人，职责明确； 3. 医疗质量管理委员会有工作制度、年度计划及总结，有相关工作记录； 4. 指定或者成立专门部门具体负责日常医疗质量管理。 一、 医疗 质量 管理 组织 体系 建设 科室层面 1. 各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人 负责日常具体工作； 2. 科室主要负责人每月召开科室质量安全专门会议,研究本部门、本科室医疗 质量安全工作。 医疗质量安全 管理制度框架 体系 1. 建立医院全员参与、覆盖临床诊疗服务全流程的医疗质量安全管理制度体系； 2. 制定医疗质量关键环节和重点部门的管理制度与措施。二、 医疗 质量 安全 管理 制度 完善 性 医疗质量安全 核心制度细化 落实 1. 制定并及时修订本医疗机构的医疗质量安全核心制度和相关配套制度（在国 家基本要求上细化完善，不是直接套用，含常见病的诊疗规范、技术操作流程、 临床路径），细化工作流程，符合最新版法律法规要求并定期更新； 2. 开展针对医疗质量安全核心制度的全院全员培训，建立院科两级医疗质量安 全核心制度培训计划与考核计划，有针对新员工的医疗质量安全核心制度培训 及考核，全院员工知晓率高； 3. 定期评估核心制度执行情况，开展《医疗质量安全核心制度落实情况监测指 标(2025年版)》监测应用，持续做好质量改进工作。
医疗质量医疗安全十八项核心制度培训主讲人：XXLOGO医疗质量安全核心制度新 旧制度对比新增了：手术安全核查制度信息安全管理制度抗菌药物分级管理制度 危急值报告制度删除了：医患沟通制度01、首诊负责制度02、三级查房制度03、 会诊制度04、分级护理制度05、值班和交接班制度06、疑难病例讨论制度07、急 医疗质量医疗安全 十八项核心制度培训
— 7 — 病历书写质量评价标准（ 2025 年版 ） 一、病案首页（10 分） 具体 项目 缺陷内容 扣分 标准 新生儿出生体重漏填或填写错误 2 新生儿入院体重漏填或填写错误 2 “入院途径”漏填或填写错误 1 患者转科， “转科科别”漏填或填写错误 1 门（ 急）诊诊断漏填或填写错误 1 主要诊断漏填或与大病历不一致 3 其他诊断漏填或与大病历不一致 1/项 “入院病情”漏填或填写错误 1/项 出院情况漏填或填写错误 1/项 有损伤和中毒的外部原因漏填或填写错误 1/项 病理诊断漏填或填写错误 1 病理号漏填或填写错误 1 “过敏药物”漏填或填写错误 2/项 “死亡患者尸检”漏填或填写错误 1 血型漏填或填写错误 1 是否有出院 31 天内再入院计划漏填或填写错误 1 有出院 31 天内再入院计划， 目的漏填或填写错误 1 主要手术及操作漏填或与大病历不一致 3/项 其他手术及操作栏漏填或与大病历不一致 1/项 手术及操作级别、切口等级、麻醉方式等漏填或填写错误 1/项 离院方式漏填或填写错误 2/项 颅脑损伤患者昏迷时间漏填或填写错误 1 使用有创呼吸机但首页漏填使用时间或填写错误 1 病案首页缺医师或护士签字 1/项 病案首页与出院记录或死亡记录住院天数不一致 1 病案首页未体现三级医师 2 病案 首页 实体肿瘤 TNM 分期漏填或填写错误 2
—11— 一附属医院关于 印发医疗质量安全核心制度要点及 违规行为处罚办法的通知 全院各单位： 为加强医院内部管理，增强医务人员的责任意识、质量意 识、 服务意识及安全意识，规范医疗行为，保障医疗核心制 度真正落 到实处，稳步提高医疗质量，建立健全有效的监管 体系，根据原 国家卫计委《医疗质量管理办法》、国家卫健 委《医疗质量安全 核心制度要点》《医疗质量安全核心制度 要点释义》《国家医疗质 量安全改进目标》等文件要求，结 合我院实际情况，特制订《一附属医院医疗质量安全核心制度 要点及违规行为处罚办法》,请遵照执行。
一、医疗质量管理体系的核心内涵与多元价值 1.1 体系定义：多维度的系统性架构 医疗质量管理体系是医疗机构以患者安全为核心，通过 “组织架构 - 制度标准 - 运行机制 - 技 术工具 - 文化理念” 五大维度的深度融合，实现医疗服务 “全流程、全要素、全人员” 管控的动态 系统。其核心特征包括： 系统性：覆盖门诊、住院、手术、随访等全诊疗环节，避免 “碎片化质控”； 动态性：根据政策要求、技术发展、患者需求实时调整体系要素； 全员性：从院长到临床护士、行政人员，均承担质控职责，形成 “人人参与质控” 的格局。 1.2 核心价值：超越 “风险防控” 的多维赋能 1.2.1 患者安全：筑牢医疗服务底线 通过标准化流程降低医疗差错风险，典型案例包括： 郑州市中心医院：构建 “术前评估 - 术中监测 - 术后随访” 全周期质控体系，老年手术患者并发 症发生率从 2020 年的 3.51% 降至 2023 年的 0.28%，术后 30 天再入院率下降至 2.1%； 华西医院：推行 “手术安全核查三重确认制”（护士 - 医生 - 麻醉师分别确认患者信息、手术部位 、手术方式），手术部位错误事件发生率从 2019 年的 0.03‰降至 2023 年的 0.005‰。 1.2.2 服务品质：提升患者就医体验 将 “患者需求” 转化为可量化的质控指标，例如： 门诊服务：设置 “平均接诊时长≥10 分钟”“检查报告出具时间≤24 小时” 等指标，某三甲医院实施 后患者门诊满意度从 82% 提升至 94%； 住院服务：建立 “患者疼痛评分每日评估”“出院指导覆盖率 100%” 制度，某医院术后患者疼痛控 制优良率从 75% 提升至 92%。 1.2.3 机构发展：驱动医院内涵建设 医疗质量管理体系已成为医院等级评审、医保支付的核心依据： 等级评审：2023 年新版三级医院评审标准中，质控相关指
Ⅰ 急救操作程序与质量管理标准 ⼀、CPR操作程序与质量管理标准 ⼆、院内CPR操作程序与质量管理标准 三、院内2⼈CPR操作程序与质量管理标准 四、婴⼉及⼉童CPR操作程序与质量管理标准 五、呼吸⽪囊操作程序与质量管理标准 六、除颤操作程序与质量管理标准 七、⽓道异物梗阻处理程序与质量管理标准 ⼋、呼吸机操作程序（PURITAN-BENNETT 840）与质量管 理标准 九、⼼电监护仪的使⽤程序与质量管理标准（附有创动脉测压 操作程序） ⼗、洗胃操作程序与质量管理标准 Ⅱ 患者舒适技术操作程序与质量管理标准
目 录 前言 第一章 绪论 第一节 概 述 一、质量与护理质量 二、护理质量管理的相关概念 第二节 护理质量管理组织机构 一、护理质量管理组织机构的建立 二、护理质量管理组织机构的职责 第三节 护理质量管理常用方法与工具 一、护理质量管理常用的方法 二、护理质量管理常用的工具 第四节 护理质量评价 一、护理质量评价的内容 二、护理质量评价的方式 参考文献 第二章 护理管理质量标准 第一节 病区管理质量标准 一、组织管理标准 二、护理人员管理标准 三、环境管理标准
目 录 第一部分 康复与护理质量管理 第一章 总 论 第一节 康复与康复医学 一、康复及其内涵 二、康复医学 第二节 康复护理学概述 一、康复护理概念 二、康复护理内容 三、康复护理中的康复特色 四、康复护理的实践模式 第三节 护士在康复治疗中的角色 一、概述 二、康复护士的角色 第二章 骨科疾病康复护理 第一节 骨科疾病康复护理概述 一、骨科疾病康复护理学的定义 二、骨科疾病康复护理的发展历程 三、骨科疾病康复护理的现状 第二节 骨科疾病康复护理的目的、内容和康复手段 一、骨科疾病康复护理的目的
分级护理质量评价标准 科室： 得分： 检查人员： 年 月 日 项 目 质量标准 分 值 评价标准 扣分原因 扣 分 特 级 护 理 30 分 1、护理级别与病情相符 4 1、护理级别与病情不相符扣1分 2、严密观察患者病情变化，监测 生命体征 5 2、不相符要求扣1分 3、根据医嘱，正确实施治疗、给 药措施 5 3、未按医嘱及时、正确实施治疗 、给药扣1分/次 4、根据医嘱，准备测量出入量 3 4、出入量记录不准确扣0.5分/次 ，漏记扣0.5分/次 5、根据患者病情，正确实施基础 护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管道护理 等，实施安全措施 6 5、无基础护理和专科护理扣1分/ 次；效果不佳扣0.5分/次；无实施 防坠床、防跌倒等安全措施扣1分/ 项 6、保持患者的舒适和功能体位 3 6、患者体位不舒适或无保持功能 体位扣1分/次 7、落实床边交接班 4 7、未落实床边交班扣1分，交班不 清楚扣0.5分 一 级 护 理 35 分 1、护理级别与病情相符 4 1、护理级别与病情不相符扣1分 2、每小时巡视患者，观察患者病 情变化 5 2、无按要求巡视患者观察病情变 化扣1分 3、根据患者病情，测量生命体征 5 3、无根据患者病情测量生命体征 扣0.5分/次 4、根据医嘱，正确实施治疗、给 药措施 5 4、未按医嘱正确实施治疗、给药 扣1分/次 5、根据患者病情，正确实施基础 护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管道护理 等，实施安全措施 7 5、未根据患者病情实施基础护理 和专科护理扣1分/次；效果不佳扣 0.5分/次；无实施防坠床、防跌倒 等安全措施，扣1分/项 6、提供护理相关的健康指导 5 6、未提供相关的饮食调护、给药 、功能锻炼等健康
ICS 11.020 C 07 团 体 标 准 T/CHAS 20-4-2—2022 医疗机构药事管理与药学服务 第 4-2 部分：药事管理 药品质量管理及控制 Pharmacy administration and Pharmacy practice in Healthcare institutions—— Part 4-2: Pharmacy administration——Drug quality management and control 2022-11-26发布 2022-12-01 实施 中国医院协会 发 布
病案质量简报 XX市人民医院病案科主办 2025 年第 3期 本期简报旨在总结我院 2025 年第三季度病案质量管理工作的核心情况，重点呈现病案 首页质量、归档时效、内涵质量及编码准确性等关键指标的表现。 一、病案首页质量分析 1．问题类型分析 （1）首页基本信息问题分析 基本信息问题占所有问题的 11.30%（65 例），主要涉及新生儿出生体重、 联系方式和住址的准确性。联系人信息错误是最常见问题，反映出在录入基本信 息时核对不严格；现住址、户口地址信息错误问题次之，反映出医师在接诊室未 详细询问患者信息。 问题详情 数量 占比 新生儿出生信息 1 1.54% 身份信息与出生地信息 21 32.31% 现住址问题 10 15.38% 联系人信息 16 24.62% 基本信息不完善/错误 17 26.15% 总计 65 100.00% （2）首页诊疗信息问题分析 诊疗信息问题占所有问题的 56.17%（323 例），是问题最集中的类别，凸显 医疗内容录入的薄弱环节。主要诊断错误 9例，其他诊断错误 123 例，主要手术 错误 14 例，其他手术错误 177 例。常见于感染性疾病科、耳鼻喉科、甲状腺乳 腺血管外科等，反映出部分医师医师填写诊断及手术操作时不严谨，对病案首页 重要性认识不足。
