2025年全面提升医疗质量行动典型案例 —— 以病历书写质量提升为核心的质控实践 病历作为医疗服务的核心文书，是反映诊疗行为规范性、保障 患者安全的关键载体。2025年，我院针对病历书写合格率低的短 板，以“建机制、强联动、提质量”为思路，通过设立专职质控科 室、借力医共体优质资源、细化全流程质控措施，推动病历书写质 量显著提升，全年无因病历问题引发的医疗纠纷，为基层医疗机构 病历质控提供了可复制的实践经验。现将具体做法总结如下： 一、案例背景：直面基层病历质控痛点 作为服务乡镇居民的基层医疗机构，我院此前在病历管理中面 临三大核心问题： 管理架构缺失：无专职质控部门，病历质控由医务科兼职负 责，仅能实现“事后抽查”，难以覆盖“书写-审核-归档”全流程， 2024年末至 2025年初，每月抽查 100份病历，平均合格率仅 86.84%，其中“书写不及时”“检查检查结果不分析”“三级查房落 实不到位”“病历内函不高”等问题占比超 60%； 病历书写重视不足：我院之前是一家乡镇卫生院，由于历史原 因，长期对病历书写重视不足，轻管理，且医务人员学历水平参差 不齐，对《病历书写基本规范》《中医病历书写指南》的理解不深 入，尤其在“主要诊断编码选择”“疑难病例诊疗思维记录”等方面 存在短板，自行整改缺乏专业指导； 联动机制空白：我院自 2017年 11月与**市人民医院建立紧密 型医共体，使用同一套 HIS系统，但此前未建立质控协作机制，难
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