医疗质量安全专项整治行动自查表之一、医疗质量管理体系组织不健全问题 VIP免费

医疗质量安全专项整治行动自查表之一、医疗质量管理体系组织不健全问题_第1页
医疗质量安全专项整治行动自查表之一、医疗质量管理体系组织不健全问题_第2页
医疗质量安全专项整治行动自查表 (一、医疗质量管理组织体系不健全问题) 一、 院级领导责任与顶层架构 序号 检查项目与具体内容 检查方法 评价标准与依据 存在问题记录 1.1 第一责任人职责:医疗 机构主要负责人是否明 确为医疗质量管理第一 责任人,并对其职责有 清晰认知? 1. 查阅医院红头 文件或职责规定 。 2. 访谈主要负责 人。 有正式文件明确其第一 责任人身份。负责人能 清楚阐述其在本院医疗 质量与安全管理中的领 导、决策、资源保障等 核心职责。 1.2 医疗质量管理委员会: 是否正式成立“医疗质 量管理委员会”? 查阅医院关于成 立该委员会的正 式发文。 有医院正式红头文件批 准成立。 1.3 委员会主任:委员会主 任是否由医疗机构主要 负责人担任? 查阅委员会成立 文件及成员名单 。 成立文件及成员名单中 明确主任由院长(或书 记/法定代表人)担任。 1.4 委员会运行实效:委员 会是否定期召开会议, 有效履行其职责? (职责包括:审议质量 安全目标、制度、分析 重大风险、决策改进措 施等) 查阅近1-2年委员 会会议记录、纪 要、工作报告。 定期(至少每季度一次 )召开会议,会议议题 聚焦质量安全核心问题 ,有决策、有部署、有 跟踪落实,形成管理闭 环。 二、 专职管理部门设置 序号 检查项目与具体内容 检查方法 评价标准与依据 存在问题记录 2.1 专门部门指定:医院是 否明确指定或成立了一 个专门部门(如:医疗 质量管理科、质控办、 医务部下设质控组)具 体负责日常医疗质量管 理工作? 查阅医院组织机 构设置文件、部 门职能说明书。 有正式文件明确指定某 一个部门为日常医疗质 量管理的主责部门,职 能界定清晰。 2.2 职责与人员配置:该专 门部门是否配备了专职 质控人员?其岗位职责 是否明确包含全院性日 常质控检查、数据分析 、反馈、培训等? 1. 查阅部门岗位 职责文件。 配备有专职人员,职责 文件内容具体,与“日 常医疗质量管理”工作 要求相匹配。 2. 查阅人员花名 册、人事档案。 3. 访谈部门负责 人。 2.3 工作体现:该部门是否 实际开展系统性、日常 性的质控工作? 查阅该部门的工 作计划、质控检 查记录、数据分 析报告、反馈整 改通知、质量简 报等。 有年度/月度工作计划, 有常态化的质控活动记 录,有数据收集与分析 ,能定期产出质量报告 并向委员会和科室反馈 。

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